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“医学界”带你直击ESC现场！

撰文：Nina

8月25日-28日，2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）在荷兰首都阿姆斯特丹隆重召开，全世界的心血管专家和医疗行业从业者都将目光投向了这一盛会。作为专业的医学传媒平台，“医学界心血管频道”记者团队也已前往参会，将为屏幕前的临床医生带来最新鲜的国际资讯！会议的第一天，ESC会务组和指南编写委员会就放了一个“大招”——在“2023 ESC Guidelines overview”主题会议中公布了5项重磅临床实践指南/指南更新。其中就包括了已经8年没有更新的《ESC心内膜炎管理指南》。时隔8年，心内膜炎的管理有了哪些变化？让我们跟随指南编写委员会主席Victoria Delgado教授和 Michael A Borger教授的思路，一起来看！

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图1 Michael A Borger教授（左）和Victoria Delgado教授（右）受邀介绍最新《ESC心内膜炎管理指南》

熟悉的ESC，还是熟悉的推荐等级

在正式开始介绍前，Victoria Delgado教授首先重温了ESC指南的推荐等级和证据级别的概念（图2、图3），以便现在和在线的参会者能够快速理解指南中的推荐策略。

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图2 《2023 ESC心内膜炎管理指南》的推荐等级

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图3 《2023 ESC心内膜炎管理指南》的证据级别在《2023 ESC心内膜炎管理指南》中，相比2015年的指南更新了34条新建议，其中包括抗生素的使用、2023年ESC修改的最新感染性心内膜炎诊断标准、门诊胃肠外科抗生素治疗和口服心内膜炎治疗药物、心内膜炎的手术时机和手术指征以及具体的临床方案。

心内膜炎管理，也要团队化！

随后，Victoria Delgado教授展示了《2023 ESC心内膜炎管理指南》的核心管理流程图（图4）——她强调，最新的管理流程中不仅总结了心内膜炎的管理路径，还强调了“心内膜炎团队”在疾病管理中的重要作用。《2023 ESC心内膜炎管理指南》为心内膜炎团队提供了明确的临床建议。

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图4 最新ESC心内膜炎管理流程

主席提醒：这8个变化值得关注！

尽管指南更新了相当多的内容，但两位编委会主席并未对其一一罗列，换言之，他们提到的更新内容，值得临床医生重点关注。Victoria Delgado教授主要强调了感染性心内膜炎的预防策略、诊断标准和治疗流程： 1  高危牙科手术的预防性抗生素治疗方案：侵入性牙科手术与感染性心内膜炎的发生风险显著相关。在最新指南中，编委会总结了牙科手术前的预防性抗生素治疗方案——2023ESC指南采用了全新的模式，将可能需要接受预防性抗生素治疗的患者分为对青霉素/氨苄青霉素过敏和非过敏人群，且对成人和儿童均有推荐。

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图5高危牙科手术的预防性抗生素治疗方案此外，最新指南中还推荐：

对于感染性心内膜炎高风险患者（如心脏瓣膜修复或置换的患者），在拔牙、口腔手术和需要操作牙龈或牙齿根尖周区域的手术中使用上述抗生素预防策略（Ⅰ级推荐，B级证据）。

对于接受呼吸道、胃肠道、泌尿生殖系统、皮肤或肌肉骨骼系统侵入性诊断或治疗程序的高风险患者，可考虑全身抗生素预防（Ⅱb级推荐，C级证据）。

 2  5个方面，重视患者教育：在2023 ESC指南中，编委会强调了患者教育的重要性，并且对患者教育的内容进行了明确：保持良好的牙科卫生：包括使用牙线清洁、早晚刷牙和定期牙科检查；保持良好的皮肤卫生：包括减少皮肤损伤风险、关注感染迹象（红肿、压痛、脓液）以及避免纹身和穿孔；注意各种感染：如出现无明显诱因发热，需及时就医；患者不应自行使用抗生素；在进行任何干预之前，推荐患者将图6卡片展示给自己的临床医生。

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365建站客服QQ：800083652图6 教育高危患者预防感染性心内膜炎 3  感染性心内膜炎的诊断标准的重要更新：在主要标准中，2023ESC指南新增了“影像学阳性”的定义，即通过超声、心脏计算机断层扫描（CT）、18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（[18F]-FDG-PET/CT）和白细胞单光子发射断层扫描/计算机断层扫描（WBC SPECT/CT）中的任何一种成像技术检测到的感染性心内膜炎的瓣膜、瓣膜周围/假体周围和异物的解剖性和代谢性病变特征。

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图7 《2023 ESC心内膜炎管理指南》的诊断标准更新从诊断标准的更新中不难看出，影像学的重要性正在凸显，因此在《2023 ESC心内膜炎管理指南》中也对自体/人工瓣膜移植和心血管植入电子设备（CIED）患者的诊断流程：

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365站群图8 《2023 ESC心内膜炎管理指南》自体瓣膜移植患者心内膜炎的影像学诊断流程

 

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图9 《2023 ESC心内膜炎管理指南》人工瓣膜移植患者心内膜炎的影像学诊断流程 

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图10 《2023 ESC心内膜炎管理指南》CIED患者心内膜炎的影像学诊断流程 4  感染性心内膜炎的抗生素治疗流程：在起病早期（2周内）主要采取静脉抗生素治疗、有必要的心脏手术、摘除被感染的移植物或置入物以及感染部位引流术；起病第10天和/或术后第7天，考虑对患者进行门诊肠外抗生素治疗（OPTA）或口服抗生素治疗，但需先复查经食管超声心动图（TOE）；在起病4-6周，对于感染未能控制的患者继续使用静脉抗生素。

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图11《2023 ESC心内膜炎管理指南》抗生素治疗流程《2023 ESC心内膜炎管理指南》还对感染性心内膜炎门诊抗生素治疗的建议进行了新增：对于由链球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的左侧感染性心内膜炎，并接受适当静脉注射的患者，应考虑门诊肠外或口服抗生素治疗。抗生素治疗至少10天（或心脏手术后至少7天），临床表现稳定，且无脓肿形成或瓣膜异常的迹象，需要进行TOE（Ⅱa级推荐，A级证据）；门诊肠外抗生素治疗不推荐在用于难治性微生物感染所致的心内膜炎患者、肝硬化（Child-Pugh B或C）患者、严重的脑神经系统栓塞患者、未经治疗的大心外脓肿患者、心脏瓣膜并发症患者，或其他需要手术的严重情况，出现严重的术后并发症的患者和注射吸毒相关心内膜炎患者也不推荐（Ⅲ级推荐，C级证据）。在对上述重点更新进行梳理后，Victoria Delgado教授将话筒交给了Michael A Borger教授，由他介绍《2023 ESC心内膜炎管理指南》中的外科手术更新： 5  左侧感染性心内膜炎患者的手术时机：感染性心内膜炎的手术时机一直是个艺术的话题，《2023 ESC心内膜炎管理指南》将患者分为心衰、难以控制的感染、已发生栓塞或具有栓塞高风险的患者，对每一类患者进行了手术时机的规定（图12），并按照手术的紧急程度，将其分为危急手术（诊断后24小时内）、紧急手术（诊断后3-5天）和非紧急手术（诊断后5天）。

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 图12 《2023 ESC心内膜炎管理指南》手术时机在手术时机（图12）中，Michael A Borger教授强调了一个重要的更新：考虑到赘生物≥10mm的患者具有很高的栓塞风险，即使在栓塞迹象的患者中，也推荐进行紧急手术（Ⅱb级推荐）。除了上面提到的三种患者外，《2023 ESC心内膜炎管理指南》建议对于瓣膜移植术后早期（6个月内）发生心内膜炎的患者进行新的瓣膜置换术和完全清创术（Ⅰ级推荐，C级证据）。 6  合并卒中的感染性心内膜炎手术时机推荐：合并卒中的感染性心内膜炎并不少见，神经科评估是这类患者入院后的第一步（Ⅰ级推荐）。若患者存在明显的意识障碍或恢复的可能性/剩余生活质量极低，则考虑保守或姑息治疗。而心源性休克患者则应采取24小时内手术。对于不存在无法控制的感染、心衰或复发性栓塞高风险的患者，应继续进行非手术的管理策略。在图13中可以看到，卒中的类型也将影响手术决策——缺血性卒中患者建议在确诊3-5天进行手术，而出血性卒中患者如果由预后较为良好的出血征象（例如出血量较小），也可以考虑进行紧急手术，否则应该进行评估和随访，在可能的情况下，推迟手术。

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图13 《2023 ESC心内膜炎管理指南》合并卒中时的手术时机推荐 7  CIED相关感染性心内膜炎的外科管理流程：血培养和影像学检查是CIED相关心内膜炎的第一步，这部分患者的管理（主要是装置的取出和再置入）在2015版指南中也有详细推荐，较为值得关注的是，在《2023 ESC心内膜炎管理指南》中，指南编委会根据革兰染色阴性/阳性、菌血症等情况，将患者进行的新的划分（图14）。

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图14 CIED相关感染性心内膜炎的外科管理流程 8  对“患者中心”决策共享模型的推荐：Michael A Borger教授指出，感染性心内膜炎的管理是一个长期、复杂、持续的过程，除了医疗支持，患者的社会支持对其护理流程的参与也与其预后显著相关。基于此，《2023 ESC心内膜炎管理指南》提出了患者中心的决策共享模型（图15），主要包括家庭和照顾者参与、充分考虑患者对治疗的偏好、合作护理和协调、信息整合和教育、身体和情感支持以及治疗的连续性和平稳过渡。

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图15 患者中心决策共享模型

小结

时隔8年，ESC指南编写委员会对感染性心内膜炎的管理策略进行了大量的更新。两位编委会主席在大会上介绍的重点更新为临床医生架构了一个清晰的框架。不难看出，随着影像学技术的发展以及学界多学科合作管理模式的深入探索，感染性心内膜炎的管理正在变得现代化、数字化和人性化，这样的改变最终将造福于所有患者。

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