这是一本专注于将古代中医经典《内经》理论与现代临床实践相结合的医学健康类书籍。书中详细解读了代谢综合征、慢性肾炎综合征、甲状腺结节和慢性失眠四类疾病的病因病机和治疗原则，为医生和患者提供了丰富的理论知识和实践经验。
在书中，作者李晓政通过丰富的临床经验和深入的理论探索，将《内经》中的经典理论与现代医学知识相结合，提出了一系列创新的治疗思路和方法。例如，在代谢综合征的治疗中，作者提出了卫气失调脉络瘀阻病机，强调在治疗中要注重调和气血，疏通脉络，以达到改善病情的目的。对于慢性肾炎综合征，作者则提出了肾气枢机不利与肺失治节的关系，认为治疗该病的关键在于调和肾气，改善肺的治节功能，从而缓解水肿症状。在甲状腺结节病的治疗中，作者提出了胃气不和与甲状腺结节进展的关系，认为通过调和胃气，可以改善甲状腺结节的进展状况。
此外，书中还详细解读了2型糖尿病肾病早期诊断的方法，强调了尿微量白蛋白异常增高在早期诊断中的重要性。同时，作者还分享了许多宝贵的临床经验方，如薯赖丸、开结舒经汤、炙甘草汤等，为临床治疗提供了有力的工具。
作者李晓政，男，1962年出生，毕业于南京中医药大学中医内科专业，获医学硕士学位，现供职于山西省中西医结合医院。一直从事《内经》类证辨析与诊疗思路的临床探索，以常见和多发病证为研究目标，从类证证候相似但病机又不明了且临床疗效亟待改善的临床问题入手，依据《内经》类证诊疗思路，对代谢综合征、慢性肾炎综合征、甲状腺结节病和慢性失眠证候和病机做了较多的临床观察，将印象深刻而对临证思路颇具启发的部分经文归纳分类，将来自临证实践所领悟的经文指导思想以临床体会的方式记录下来，得出《内经》诊疗思路指导临证分析病因、解释临床困惑具有积极的现实意义。
自序
这是我第一次发表以交互印证的方式解读《内经》的研究结果，最初有这个想法是源于我求证《本经》中常用药物的药征。《本经》中有一个现象引起我注意，一味药治若干病证；一种病用不同药味。前者揭示不同疾病之间存在相似的证候；后者昭示每一种疾病自然病程的病机始末存在不同的证候特征。有趣的是，用《内经》的病证理论解释《本经》中的这种现象意外地发现《内经》诊疗思维的开放性贯穿药证结合的始终。由此而提出了这样一个问题：《内经》病证理论的核心在阐明疾病自身规律，所列举的病证不过是举例而已。这为以交互印证的方式解读《内经》诊疗思维开放性提供了可能。
我之所以注意到《内经》医学思想和诊疗思维的开放性这一枝系，还来源于中国医学史和中医各家学说的启发，从遥远的过去一直到我们现在，每当人们面对着已知或未知的疾病威胁和危险的时候，《内经》总是为解决这些威胁和危险提供了新的希望。许多不朽之作无一不闪烁着《内经》医学思想，其延续《内经》开放性诊疗思维所展现的治病救人的最高尚的表现，始终保持着明显的、历史的统一，《内经》的独特思维与文明的进步之间的密切关系日趋明显。《内经》以自己特有的语言说着自己的话，处处反映着不治已病治未病的开放性诊疗思维，这些医学思想虽久远却没有过时，而是延续至今地、非常活跃地表现在今天的每个生命活动形式，每个健康与疾病交替运动的现象中。在健康与疾病的挑战-回应论坛中，《内经》的医学思想和开放性诊疗思维也许会迟到，但不会缺席！
这项工作的选题均来自临床实践，在经典与临床循环往复的过程中，代谢综合征、慢性肾炎综合征、甲状腺结节和慢性失眠是我遇到的困惑甚多，也是我从经文中获益最多的地方。虽然我在这方面做了一些探索工作，以有限的知识去解读这部内涵深邃的经典，不可避免地存在认识上的局限性，况且经文中还有许多未被认识的医学思想，这些病证的临床征象和病机转归依然散落在《内经》的不同章节中，正是这种看似“形散”而“神不散”的独特方式昭示的病证自身内在规律，让我们在面对这些病证的挑战时，能够理清思路，找到解决问题的答案，这足可以鼓起我们的信心！
李晓政
2017年10月于太原
凡例
— 所引《内经》原文来自1963年由人民卫生出版社出版的“梅花本”。经文中字词皆与李克光、郑孝昌主编《黄帝内经太素校注》对勘。经文字词有争议之处，皆取《太素校注》以厘正之，纂其要者而登之。
— 凡取用诸家之说，但著其结论；非不得已，概不举其论证之辞。凡先贤论说意隐于辞者，微加损益以显捷而出之。
— 凡注释及解读，皆不主一家之言，而是从病证的传变、病机转归的特征择取之，解读中引入西医病因、发病机制内容，目的是在交互印证中探索经文所揭示的病证传变规律和病机转归特点，而不是以西医病因、发病机制与经文作简单地对应。
— 在注释和解读中，对容易产生歧义的字、词、句、术语均给出通行的英文解释。这样做的目的是为了行文之中确保解读时保持字、词、句、术语内涵一致性。比如，注解“补”字，在经文内有补阴、补阳和强壮之别，若用英文则可以使用supplement，invigorate，nourish， strengthen等不同的单词。显然，用英文注解“补”字时则非常简洁明了。术语的英文译文来自李照国主编《简明汉英黄帝内经词典》（2011年，人民卫生出版社）、杨明山主编《精编常用中医英语字典》（2013年，复旦大学出版社）。
— 附录医案的所引用的经文并非因经文所说的临床征象与病例存在相似性而引用，引用经文的目的是为了推证《内经》的病证传变和病机转归规律给予临床的启迪，并非附庸风雅而令畅晓经文曲为隐讳。
— 自阅历日益增多，若识见有所更新，且临证实践有所新悟，则殚厥心力将书稿再加修订，凡有未详者益之，冗者删之，可废者去之。然则《内经》奥衍难究，虽注释、解读已写定，但不自安处尚多。绳愆纠谬，谨寄望于博雅君子。
绪论
“跬步不休，跛鳖千里”，在钻研《内经》的征程中，愈行愈觉经论之宏伟博大。
没有任何一部医学经典比《内经》更广的了。《内经》成书年代久远，文字复杂，已有的考证资料显示《内经》的文字包括春秋以前、战国时期和西汉时期三种文字，经文中不可避免的错简、误注、讹字使得医理不能首尾贯通，表面上看去，经文显得枯燥而难以应用于临床，这无足怪。
从自然觉醒和自然睡眠的生物节律失调认识慢性失眠是新近睡眠医学研究的成果，尽管我们还不能否认临床仍然存在对于部分疾病病因病机及证候衍变认知的局限性，但《内经》提出的寤寐生物节律至今仍然不失为慢性失眠病机转归打开了一扇窗。《灵枢》称腹型肥胖的体征为“纵腹垂腴”，并指出“膏者多气”“气涩血浊”，这在晚近临床认知的代谢综合征湿热血瘀病机中得到印证。《内经》透露出的智慧无疑给新世纪的临床研究洒下一抹久违的阳光！可以明显感受到，有一种始终以自己的方式，说着自己要说的话的可能性与存在的维度，其展现的独特价值与风采为我们提供了在生命科学不同领域之间交流的经验。可见，《内经》所阐发的学理、医理比任何临床经验更具有启发性。令人兴奋的是，《内经》的学理、医理所鼓励起临床医生的兴趣，已经冲破以往临床医生对部分疾病病因病机及证候衍变认知的局限性，更欣慰的是增添了新的认知，更新了临证诊疗思路，拓宽了诊疗视野。《内经》虽古老，但却富有勃勃生机！
《素问·移精变气论篇第十三》所说：“今世之人，毒药治其内，针石治其外，或愈或不愈，何也？当今之世不然，忧患缘其内，苦形伤其外，又失四时之从，逆寒暑之宜，贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤，所以小病必甚，大病必死”的事实仍然存在于现实临床。时至今日，仍然可以观察到古病名所表现的临床征象，而当今临床征象仍然可以据《内经》学理、医理得到合理的解释，这并不等于说古今病名之间属于简单而互相对应的关系。之所以这么说，是因为古今病名固然不同，但虚邪贼风、起居失度、饮食不节的致病因素却是相似的，病证标本传变的性质亦没有发生实质性变化。因此，《内经》所阐述的学理、医理仍然应用于当今临床实践中，迄今还没有看到任何研究结果告诉我们《内经》学理、医理是完全不能，或几乎不能被今日临床医生所接受的。有趣的是，在临床医案报道、实验室和临床试验研究结论中，我们见到更多的现象却是《内经》病机观的内部与外部真实性不断得到证实，并支持《内经》医理指导临床实践的可行性。假如能看到《内经》古病名所蕴含的临床征象及其发生发展的规律能够给予疑难病临床新的启示，并纠正目前临床疑难病认知的局限性，使得疑难病临床终点疗效获得较以往显著增益的效果而不茫然于《荀子·王霸》所说：“此夫过举跬步而觉跌千里者夫”，那不失为是疑难病临床步入柳暗花明的天下康衢！
有一种研读《内经》的方法是需要谨慎对待的，如果临床上看到的临床征象与《内经》古病名及其临床征象十分近似，就认为古今病名类同，并得出×××病相当于《内经》中×××古病名，那么，这种研究方法的错误就更厉害了。列举两个例子来说明这种研究方法的不足之处。
第一例，《内经》中的脾瘅与消渴，都表现口渴多饮、多食善饥的临床征象，如果说二者相似的话，充其量仅属于消渴病的类证，但是二者并不完全相同。《素问·奇病论篇》有“脾瘅”病，述其发病之因说：“津液在脾，故令人口甘，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。由于“甘美而多肥”引起高尿酸血症和痛风已是不争的事实，不难看出，“数食甘美而多肥”的脾瘅与《素问·奇病论篇第二十八》所说“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人则高梁之疾”皆属于病因相似的类证。《灵枢·五邪第二十》说：“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；阴阳俱有余若俱不足，则有寒有热”。《素问·气交变大论篇第六十九》说：“脾病内舍心腹，外在肌肉四肢。”由此可知，脾瘅为阳气有余，阴气不足。“内热”即“热中善饥”，因善饥而多食肥甘厚味，则“膏者多气，多气者热。”因此经文说“脾病其内在心腹”则形成“纵腹垂腴”，即腹型肥胖。胰岛素又称“肥胖因子”，胰岛素抵抗综合征又称代谢综合征，超重或腹型肥胖是其基本特征，临床征象为“肥而不泽”、大便黏滞不爽、腹型肥胖、双侧膝、踝关节屈伸不利或疼痛、头重如裹、或心悸、或胸闷短气。当然胰岛素抵抗综合征也可见于2型糖尿病。可见，脾瘅转为消渴在临床上是有根据的。由经文可知，内热久积是脾瘅转为消渴的关键因素。
第二例，《素问·痹论篇第四十三》说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。从经文注疏层面区别“消谷善饥”和“饮食自倍”的临床征象，似乎皆为消化道病证，没有什么值得关注的内容，但如果从临床解读这条经文则颇具趣味，如果“饮食自倍”属于卒然多饮食，《灵枢·百病始生第六十六》说：“卒然多食饮则肠满”。《灵枢·四时气第十九》说：“饮食不下，隔塞不通，邪在胃脘”。卒然多饮食引起的消化道临床征象应当有《灵枢·邪气脏腑病形第四》所说“胃病者，腹[插图]胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。显 然，“饮食自倍”并不是指因卒然多饮食引起的消化道病证。“消 谷善饥”的特征在《素问·刺志论篇第五十三》说：“谷入多而气少”。不难发现“饮食自倍”并不是指消化道病证，“饮食自倍”是由于中气动静失调，化生水谷之精气不足，则胃中精气不足，通过增加饮食，实现“气生精，精生神”的代偿性自我调节机制，结合“谷入多而气少”所揭示的胃中津乏而消谷善饥。“肠胃乃伤”引起的“饮食自倍”与“谷入多而气少”的“消谷善饥”属于相同临床征象！胰岛素抵抗引起的糖代谢紊乱研究显示：钠葡萄糖转运蛋白受体2（GLUT2）主要分布于小肠、心脏、肾脏和其他组织，GLUT2抑制剂显示良好的控制血糖水平和减轻体质量的效果。这项研究结论支持“肠胃乃伤”是“饮食自倍”的原因。至少经文解释了临床部分代谢综合征，尤其是并发糖尿病者食饮过度而没有出现消化道疾病表现！
显然，下面所列的是研读《内经》的三个现实问题：
1.不是用按图索骥方法，而是用交互印证的方法研读经文的注疏、考注、注证、发微等文献资料，目的是纠正现有诊疗思路的局限性，寻求更加合理的逻辑诊疗思路。
2.以临床疾病愈或不愈为研读经文的起点，探寻疾病愈或不愈的原因为研读经文的主要目的。
3.带着临床问题读经文，可以发现未认知的病机及证候衍变规律。
这些问题当中的第一个问题，必须等到后面两个问题的研究进步得多了之后，然后才能够说到。有一件明显的事，就是要把这两个问题看作有密切的关系，并且要用一个严谨的方法。以往医案、临床研究中引用经文，或再添上些名家注释，就得出经文的原旨，这种方法是不足取的。之所以这么说，是因为没有什么证据支持所引用的经文是合理的。还有一种研读方法，阐述病名的发展史时，以经文病名作为现在病名的研究起点，这用不着说是一个不能成立的方法。原因是经文古病名的临床征象和病机散落在经文的不同篇章中，由于观察对象与方法、研究目标的不同，即使是古今相同的病名，就经文本身而言，迄今也没有见到任何一个古病名的临床征象和基本病机达成共识，更何况考古学的新成果不断颠覆以往的疾病认识！
一、临床问题
身处在处处求“创新”，处处求“发展”的大环境中，大都明显地交织着中与西、传统与现代之间的纠结与困惑，其基本的问题总体上表现为刻意追求所谓的学术规范而忽略了学术表达的多样性，多少带有一种为迎合而有的调适或策略的况味在，这可以归结为在某种压力下的被动式，在这种被动语态下所产生的思考及其对应性研究多少会让人觉得有“气短”之感。
代谢综合征是晚近才被临床认识的慢性疾病。超重或肥胖是其主要临床特征。然而，肥胖却是个古老的话题，《内经》关于肥胖病的病机理论和证候特征有简洁而明确的结论。临床实践常见到具有多代谢因子紊乱且体质指数正常的患者，如果从气虚多痰诊断其临床证候，仍缺乏有力的证据支持。换言之，从气虚多痰诊断代谢综合征临床证候有局限性。如何认识代谢综合征的病机和证候是亟待解决的问题。
就慢性肾炎综合征的病程而言，水肿仅仅为临床提供慢性肾损害诊断线索，临床确诊的慢性肾炎综合征并不都具有水肿和腰痛的征象。《素问·大奇论》《灵枢·根结》已经揭示出肾气枢机不利、肺失治节是水肿症状成为慢性肾炎综合征或然证的重要原因。其次，由于慢性肾炎的临床过程个体差异较大，一方面，临床分型之间的临界指征不明确，另一方面，慢性肾炎综合征病理类型不同，其临床结局差异甚是不同，但所出现的临床症状却有许多相似之处，已确立的慢性肾炎临床辨证分型和治疗措施尚不能满足临床治疗需要。如果仅从证候诊断，即使长疗程干预也不会取得肯定的近期效果，也不会获得延缓慢性肾炎综合征远期疗效，其中，情志所伤在慢性肾炎综合征病程中是不可忽视的因素，有时甚至是慢性肾炎迁延不愈的重要病因。七情所伤不仅“病起于过用”，而且也导致《素问·汤液醪醴》所说“五脏伤竭”及《灵枢·五癃津液别》中“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则水胀……阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化……水溢，则为水胀。”《素问·移精变气论》说“得神则昌，失神则亡”，《素问·玉机真脏论》说：“忧恐悲喜怒，令不得以次，故令人有大病矣”。
虽然，临床已经认识到气滞血瘀病机与甲状腺结节病发生发展相关，但临床制定的诸多干预甲状腺结节病慢性病程进展的措施却并没有获得预期疗效。迄今探索甲状腺结节病的相关病因病机、改善其临床疗效的途径仍然是临床研究的主要内容。尽管《内经》没有瘿病的记载，但《本经》有明确的相关药证，由《本经》药证和药效路径探索相关经文发现：少阳枢机不利，三焦气化不利，营气不濡，卫气不煦，其临床结局：①气有所结，则形成气瘿。②凝血蕴里，津液渗涩，则形成肉瘿。③寒热相搏，正虚邪结，则促进其临床进展。
慢性失眠临床疗效目标是恢复自然睡眠和自然觉醒的有序规律，而不是通过镇静和神经递质途径达到睡眠时间和睡眠状态目标疗效。目前中医临床治疗慢性失眠存在的难点：①昼夜寤寐，与营卫行于阴、行于阳关联，但不相关，营卫昼夜循行规律只能部分解释寤寐节律的形成。②神志类疾病发生发展属于“心主神明”功能失常的范畴，而慢性失眠属于生物昼夜节律失调类疾病，虽然慢性失眠伴随精神心理临床表现，但与神志疾病存在本质的差别。
二、问道经文
虽《内经》问世久远，但在新世纪的今天，它依然彰显着不可思议的开放思维，经文更多的是阐述疾病发生发展的规律过程所表现的错综征象，并不拘泥于具体某种疾病衍变规律，其病名不过是举例而已。经文展现的看似“异样”的病证标本传变及其病机转归叙述方式，其实是以其特殊的方式透视出对“已病”和“未病”认知的规律性和超越性。就此而言，借用挑战-回应模式来体味《内经》的学术价值与特色所在，正如《淮南子·说林训》说：“跬步不休，跛鳖千里；累积不辍，可成丘阜”，这是我们面对临证疑难问题仍然问道经文的原始初衷。
已有的研究显示，上述临床问题的病机大约包括虚、瘀、痰、郁四个方面，无论是病机的转归，还是证候的标本传变，诸多学说聚讼纷纷，学术争鸣，仁者见仁，令人莫衷一是。争鸣的关键点在于针对这些临床问题的研究起点，换言之，这些临床问题以中医的什么病证作为问题研究的起点，支持这些研究起点的证据能否令人信服？
若从病证的起点观之，那些支持病证起点的证据是有质疑的。一个显而易见的事实是，这些病证标本传变和病机转归是其发病的起点还是其病变进展的阶段性的结果呢？如果以经文中病名作为上述临床问题临床研究的起点考察其发生发展规律发现：若要得出经文中的病名与今天的病名存在近似性，那么必须搜索足够多的有价值的文献资料来支持这种相似性，然而，后世文献即使相同的病名由于其历史时期、观察对象、观察方法和临床经验等不同，虽然所说的病名与经文中的病名看上去相似，甚至文字上完全相同，但要想得出任何一种病证趋同的证候标本传变规律，几乎是不可能的事。因此，我们提出两点质疑：①已有研究的起点与经文的起点是否相同；②已有研究所获得的结论与经文自身阐述疾病规律所展现的结论在逻辑上是否趋同。正因如此，有必要强调《内经》阐述病证发生发展的自身内在规律，倘若遵循《内经》的诊疗思维分析今日疾病的临床征象和病机转归，则是可以被理解和接受的。
《礼记·学记》说：“三王之祭川也，皆先河而后海；或源也，或委也。此之谓务本。”令人欣慰的是，上述临床问题的临床征象和病机转归已在经文中寻得了与之相关的证据，只不过是经文所说的病证顺逆和病机在文字层面上存在差异罢了。例如正常睡眠状态在《灵枢·营卫生会第十八》中称为“得卧”“夜瞑”，睡眠的昼夜节律更替在《灵枢·口问第二十八》称为“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。当机体寤寐更替节律紊乱出现睡眠障碍时，《灵枢·寒热病第二十一》称“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。这与慢性失眠归因于机体昼夜节律更替紊乱机制是非常趋同的，重要的是，经文给予慢性失眠疗效评价指征为自然觉醒与自然睡眠是否恢复如初！就睡眠状态而言，经文中的“目闭”“多卧”并不是指自然睡眠状态，例如《灵枢·大惑论第八十》说：“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阳蹻满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”“安卧”在经文中有时是指危重病证，例如《灵枢·论疾诊尺第七十四》说：“安卧脱肉者，寒热，不治。”多见于肿瘤晚期患者。《素问·平人气象论篇第十八》说：“安卧脉盛，谓之脱血”，多见于出血多重症者。另一方面，《素问·逆调论篇第三十四》说：“不得卧，卧则喘者，是水气之病也。”是论述因气滞津阻所致痰饮病的，其“不得卧”是因胸满喘息而不得平卧，这种征象仲景称为“咳逆倚息不得卧”。而《素问·评热病论篇第三十三》所说“诸水气病者，故不得卧，卧则惊”却是指不寐。理由是少阳三焦乃津液气化的场所，又内合于厥阴心包，胆失疏泄，敛降不及，则三焦气化不利而津液为病，津阻气滞而致心神浮越，出现眠差、夜寐不宁、不能独卧、卧则惊等临床征象，可见于毒性弥漫性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、围绝经期综合征、代谢综合征合并慢性心肾损害、脑动脉硬化和部分脑肿瘤等。针对这种以气滞津停为主要病机的不寐，采用调气行津法治疗慢性失眠之所以获得较好的临床疗效恰与《素问·六节藏象论篇第九》说：“气和而生，津液相成，神乃自生”理出一贯！有一个问题必须澄清，若用按图索骥的方法处理上述临床问题，无论如何是不可能寻得上述问题答案的。如果对古今病证的临床征象、证候标本传变稍微有一点疑惑时，交互印证其病机转归、证候的性质是不可或缺的方法。审慎的对待其内涵所具有的似然性，是纠正目前临床诊疗局限性，发现未知病机的重要途径。若说《内经》学理、医理对于目前临床诊疗过时了，那将是不可理解的！这也是为什么问道《内经》的原因之一。
固然经文涉及的部分病证与相对应的西医疾病临床征象呈现近似的现象尚能够引导今日临床寻得此类病证的诊断线索，甚至对其病机的转归亦给予临床诸多启示，但经文有一个显著的特征，同一种病证的陈述散落在《内经》的不同章节里，即使是同一种临床征象的专题，其病证征象和病机转归亦截然不同，例如《素问·痹论篇第四十三》说“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”经文只是陈述了病因，却没有说临床表现，终不能确定其为什么病。《素问·痹论》阐述的五脏痹、六腑痹迄今临床上究竟如何分类归属仍然不清楚，仅从诸多注释研读经文往往得不到想要的答案。经文虽然列举了痹证的特征为：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿。”又说：“痹在于骨则重，痹在于脉则血凝不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也”。但仍然不能确定经文所说痹证局限于关节运动障碍、或为风湿性、或为类风湿关节炎，因为经文说的这些病因也可见于神经炎类疾病的病因，尤其是经文所列举的痹证的特征更接近于神经炎类疾病临床征象。这也许是《金匮》湿痹、血痹，“但臂不遂”之痹分载各篇而不相混杂的原因。由于《素问·痹论》所说的诸痹的临床征象错综复杂，并不是指一类疾病，未知疾病的临床征象亦复不少，例如，经文所说“淫气遗溺，痹聚在肾。”如果认为经文中的痹证隶属于风湿性关节炎类疾病，那么这类疾病多侵犯心脏，小便不利、全身水肿是其中晚期阶段常见的临床征象。如果认为“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”属于风湿性心脏病的临床征象似乎是个无需争议的问题，经文所陈述的心痹的临床征象的确可以见于风湿性心脏病中晚期，这是可以理解的，但其全身水肿、小便不利用真武汤治疗获效，这至少可以部分说明心痹之全身水肿、小便不利与肾阳不足相关，这与“淫气遗溺，痹聚在肾”显然不同。验之临床，风湿性关节炎类的疾病很少合并肾脏损害，即使有些类风湿关节炎晚期可以见到肾病理特征，但“遗溺”临床十分罕见。由此可知，“淫气遗溺，痹聚在肾”并不是经文“心痹”的病机转归。其次，从病证的标本传变上而论，《素问·痹论篇第四十三》所说的“病久而不去，内舍于其合”所形成的“五脏痹”的征象，除心痹之外，其他“四脏痹”均罕见于目前临床所说痹证的病证传变。第三，《灵枢·九针论第七十八》说：“邪入于阴，则为血痹”，《灵枢·寿夭刚柔第六》说：“在外者，筋骨为阴，皮肤为阳……病在阴者命曰痹，阴阳俱病命曰风痹，病有形而不痛者，阳之类；无形而痛者，阴之类”。阴阳俱病的特征为有形而又有痛，与类风湿关节炎关节肿胀、疼痛、畸形的临床特点近似，遗憾的是，“阴阳俱病”的病位虽然涉及筋骨皮肤，但并没有说这些有形而又有痛的症状发生在四肢关节。况且，经文中所说的痹证亦并不局限于关节疼痛、关节肿胀、关节运动障碍和关节变形类的疾病。例如，《灵枢·厥病第二十四》说：“风痹淫泺，病不可已者，足如履冰，时如入汤中，股胫淫泺，烦心，头痛，时呕时悗。眩已汗出，久则目眩，悲以喜恐，短气不乐，不出三年死也。”张景岳注：“淫泺者，浸淫日深之谓。足如履冰之寒，又如入汤之热，下而股胫，中而腹心，上而头目，无所不病。在表汗出，在里则短气。不乐，或为悲哀，或为喜恐，此阴阳俱病之候。”同样是阴阳俱病却多见于多发性神经炎脱髓鞘病变后期。由此可见，临床与经文、经文与注释、经文与经文之间的交互印证是非常重要的。经文所说的病证不过是举例而已，这些病证又属于多发、易发，通过“别异比类”，给出了这些病证的转归为“逆顺”“缓急”“传变”“生死”等不同预后判断。如果将经文、注释、临床问题结合起来，特别是在寻求发病的部位、病机转归时，那些素日看似不易引起注意的经文瞬间变得生动起来，仿佛是一道穿越时空的智慧光芒，令那些百思不得其解的临床疑问涣然冰释，由此亦获得意想不到的未知病机转归和病证标本的答案！诚如《淮南子·说林训》所说：“智所知者偏矣，然待所不知而后明”。与其说经文的重心是阐述不同的病证，倒不如说是阐述疾病的发病规律及其临床诊疗思维更贴切！这也是为什么问道《内经》的原因之二。
诚然，识别致病因素的性质和致病途径固然是临床发现和了解疾病发病规律不可或缺的内容，经文将百病始生的因素分为外邪和内邪。例如《灵枢·口问第二十八》说：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐。”《太素》注：“风雨、寒暑、居处，外邪也。阴阳、喜怒、饮食、惊恐，内邪也。”但这不是我们关注的问题。
临床更关注的是发病的部位、临床征象及其标本传变。愈或不愈是临床经常遇到的问题，若将愈或不愈的临床现象转换为病机转归问题，则上述临床问题的思路就变得逐步清晰起来，之所以这么说，是因为经文为判断、分析疾病逆顺提供了丰富的思维。同样是阐述百病始生的问题，《灵枢·百病始生》《灵枢·刺节真邪第七十五》重心在阐述虚邪中人所发生的病证传变，强调邪从外入所引起的诸多病证。但《灵枢·口问第二十八》重心在血气不和病机转归，其始动因素或为外邪中人，或为《素问·八正神明论篇第二十六》说：“阴阳相错，真邪不别，沉以留止，外虚内乱，淫邪乃起。”就血气不和病机转归而言，《灵枢·口问》说：“血气分离，阴阳破散，经络决绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉空虚，血气不次，乃失其常。”《太素》注：“生病所由，凡有五别，一令血之与气不相合也，二令脏腑阴阳分散也，三令经脉及诸络脉不相通也，四令阴阳之气乖和，卫气不行，五令诸经诸络虚竭，营血卫气行无次第。”正是这段注释引起我们对这段经文的兴趣。首先，《素问·调经论篇第六十二》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉……人之所有者，血与气耳”。《灵枢·玉版第六十》说：“胃之所出气血者，经隧也，经隧者，五脏六腑之大络也。”而此段经文强调百病的始动病机为血气不和，以血气分离开始，其病机转归或为阴阳破散，或为经络决绝，脉道不通，或为阴阳相逆，卫气稽留，终以经脉空虚，血气不次为结局。其次，从《灵枢·禁服》说：“卫气为百病母，调其虚实，虚实乃止，泻其血络，血尽不殆”得知，血气不和病机转归始终存在卫气失常的病机特点。从阴阳相逆、卫气稽留得知，血气不和与营卫失和互文见义。第三，血气不和所引起的阴阳破散揭示出脏腑阴阳不和，真邪不别，沉以留止，淫邪乃起，寒热错杂的病机特点；阴阳相逆，卫气稽留折射出气机升降失调，三焦气化不利，津液出入转输障碍的病机特征；经络决绝，脉道不通则昭示脉络瘀阻的病机；经脉空虚，血气不次则表明血气不和的结局为正虚邪结。若将《本经》药证和《太素》注释结合在一起观察，不难发现这段经文同样适合于“瘿瘤”的病机。首先，《本经》记载的海藻、夏枯草、连翘、白头翁的药证均包括瘿瘤和瘿气。其次，单味功效均提及寒热，显然，药证中的寒热起于血脉而不是指表证寒热，病变部位涉及手足少阴、厥阴、少阳和足阳明经，病机包括气结、热结、津凝、血瘀。有理由认为，瘿气、瘿瘤病机当不离气结、热结、津凝和血瘀。第三，尽管《内经》没有记载瘿瘤和瘿气，但经文所阐述的“血气不和，百病变化而生”发病规律仍然适宜于瘿瘤和瘿气。重要的是经文给予瘿瘤临床诊疗的启发是多方面的：①血气不和为瘿瘤的始动病机，气滞血瘀仅表现在瘿瘤自然病程的某一阶段；②卫气稽留是瘿瘤气结津凝的主要原因；③瘿瘤血瘀证的基本特点为脉络瘀阻；④瘿瘤慢性病程的基本病机为正虚邪结，并贯穿瘿瘤自然病程的终始。卫气不足、卫气稽留是正虚的早期阶段，而营血虚损、经脉空虚则表现在正虚的晚期阶段。由气结所致或血瘀、或津凝、或热结，其病机呈现邪结，这也是为什么问道《内经》的原因之三。
无论是未知疾病的新认识还是已知疾病的深化认识，疾病亦总是依据其自身内在的运动方向和轨迹为临床医生所认识。诚然，迄今临床还有许多病证知之不深或未知的病证病机。幸运的是，成书久远的《内经》不仅与新世纪医学相契合，而且与东震旦土民众的健康相资相养，经文所展现的既纯粹又坚定的开放思维给我们多了一份淡定、从容和自信。
三、经文启示
虽然不同地域的气候、生物环境发生可预知的或未知的、有益的或无益的改变，但生物进化总是依据自身内在的规律呈现出对环境的适应或适宜性，无论中医学研究的视野多么宽阔，但其源流仍然是那样泾渭分明，改变的是对疾病的认识愈来愈深刻，未改变的是《内经》的诊疗思维所得出的结论至今仍然不断得到印证！在挑战与回应的模式下，我们带着问题重温经典得出如下启示：
1.代谢综合征的始动因素来源于肾气不固所致气化障碍，中气不枢是代谢综合征气血筋骨肉病变的基础因素，其病机表现卫气失调、脉络瘀阻和湿热血瘀的特点，中气失调是代谢综合征湿热血瘀证转化的关键因素，肾精虚损、肾气不足是代谢综合征湿热血瘀证的临床结局。
2.卫气失常亦表现在慢性肾炎综合征发生发展的慢性过程，营卫痞涩、三焦失调是慢性肾炎综合征形成寒热错杂的可逆因素，胃气不和促进肾虚化气利水障碍是慢性肾炎综合征进展的重要病机，五脏阴阳气道不通是慢性肾炎综合征危重证候的基本特征。
3.卫气失调、气滞津凝，又是导致甲状腺结节（瘿瘤）寒热错杂临床征象同质性差异的主要病机，但在甲状腺结节（瘿瘤）慢性病程中又表现气机升降失序和冲任失调的特点，其中胃气不和，阳明经络之气失宣畅，又是甲状腺结节慢性进展的重要因素，甲状腺结节的临床结局表现正虚邪结的临床特征。
4.蹻脉阴阳相交是自然睡眠和自然觉醒更替规律的始动因素，并维系着自然睡眠和自然觉醒有序更替，气乱于卫，津阻气滞则导致慢性失眠气血逆乱的证候错综复杂，肾气阴两虚加重或促进寤寐节律自我调节功能失常，胆气疏泄不利加重慢性失眠津气阻滞的发生发展，而肾气不足、中气不固是慢性失眠气血逆乱证候错综复杂发生发展的基础因素。
由此我们看到，《内经》以其独特的思维方式对健康与疾病内在规律的诠释并没有因医学新成果的涌现而动摇，反而以其“稳定性”给予临床医生更多的启迪。适应时代的经文内涵阐发与坚持经文展现的健康与疾病自身内在规律的治学之路，不仅兼容不悖，而且可以相得益彰。北斗星总是让夜晚行路的人找到前行的方向，如同生命的奥妙吸引着人们好奇的兴趣，令人孜孜不倦地在疑问和答案中追寻着一个永恒的命题：不治已病治未病，这个命题令古圣先贤在医学探索的道路上皓首穷经，留下了诸多的《内经》注释、释义、发微，给行进中的人们留下了嘉惠千秋的金匮真言，宛如天空的繁星给予人们对健康守护的多彩遐想及其对人类健康的礼赞！
第一章 代谢综合征
临床实践经常面临的问题：生活健康指导、营养要素和药物治疗仍然局限于处理代谢组分紊乱和干预危险因素阶段。调血脂组分、改善胰岛素抵抗、处理高尿酸血症、控制血压等措施仅仅延缓多器官损害的速度，而代谢综合征的多器官损害仍然呈慢性临床进展。已有的临床实践证实，正常体质指数也存在胰岛素抵抗所产生的多代谢因子紊乱现象，表明体重指数并不是代谢综合征的特异性指征。以“气虚多痰”为基本病机指导代谢综合征临床实践尚存在明显的局限性。代谢综合征所表现的诸多征象尚难从“气虚多痰”病机得到令人信服的解释，且从“气虚多痰”病机延缓或阻止代谢综合征临床进展仍缺乏有力的证据支持。换言之，从“气虚多痰”认识代谢综合征临床证候有局限性。《类经》说：“膏者多气，气为阳，故质热而耐寒也。肉者多血，血养形，故形充而气质平也。脂者血清而气滑少，故不能大。若此三者，虽肥盛皆别于众人，而脂者之气血不及乎骨肉也。按世传肥白之人多气虚，而此云膏者多气，不无相左”。如何认识代谢综合征的病机和证候是亟待解决的问题。
诚然，代谢综合征的基本特征是超重和肥胖。但超重或肥胖却是个古老的话题，《内经》在不同的篇章明确指出了超重或肥胖之“外象”，例如，以体格特征分类，《灵枢·卫气失常第五十九》说：“人有肥、有膏、有肉”之别，称腹型肥胖为“纵腹垂腴”，《说文》：“腴，腹下肥也”，并指出区别肥瘦形异征象的“内因”是血气之清浊滑涩。《灵枢·本脏第四十七》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合也。”“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”表明卫气温煦则为身形质壮，卫气失和则为身形膏肥。《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》称“纵腹垂腴”之气血性质为“气涩血浊”，卫气失和是“纵腹垂腴”的内在因素。尽管气血清浊滑涩呈现的体格特征存在差异，但“气主煦之，血主濡之”维系机体气血谐协的机制是其相同的基础。已有的临床实践证实肾气充沛与卫气温煦密切相关，卫气失和的始动因素是肾气不足。“以母为基（refer to the original effect of maternal inheritance on the newborn），以父为楯（refer to the protecting effect of paternal essence on the newborn）”理论表明肾气有余不足取决于先天禀赋的强弱，进而言之，卫气之行的特点和卫气失和所表现的征象与代谢综合征慢性进展表现在皮、肉、筋、骨、脉的临床征象呈现诸多相似性。代谢综合征诸多临床征象皆反映出由肾气不足所导致的气化障碍的病机特点。晚近研究结果显示：胰岛素抵抗是引起多代谢因子紊乱综合征的重要机制。虽然胰岛素抵抗具有组织特异性、选择性、异质性和时相性，但仅可以部分解释胰岛素抵抗个体间的显著差异性。正常体重指数、超重或肥胖均存在相似的多代谢因子紊乱临床征象，胰岛素抵抗与超重和肥胖并不是呈线性相关，但胰岛素抵抗引起的腹部脂肪聚集则是其共同的临床征象，如何改善胰岛素抵抗成为近年试验和临床实践一直探索的焦点。我们从金匮肾气丸的方证得到启示：“益火之源（invigorate Yang method）”是以桂附鼓舞肾气，“以消阴翳（to treat Yin disease）”是以茯苓、泽泻和丹皮清除水湿和血瘀。由于肾气不足是气化障碍（failure of Qi transformation）的原动力，气化障碍表现为精、气、血、津液的化生障碍而生成水湿和血瘀。由于气化障碍所产生的水湿、血瘀可导致气机失调，水湿和血瘀病理又促进气机失调（disorder of Qi movement），气机失调呈现气滞或气逆。水湿和血瘀病理促进气机失调乃至形成代谢综合征湿热血瘀病理。《素问·至真要大论》所记载的“逸者行之（activating Qi stagnation due to excessive idleness），结者散之（Qi stagnation should be treated with dissipating therapy），高者抑之（If Qi flows adversely upwards，it should be inhibited）”是行气和降气的立论根据和应用原则，用于疏通气机，调整脏腑功能。由此而知，气机失调和气化障碍是代谢综合征临床征象多样性的根本原因。
第一节 代谢综合征的易患因素
一、肾气不固是代谢综合征气化障碍的始动因素
【经文】
1.心脆者善病消瘅热中，肺脆者苦病消瘅易伤，肝脆者善病消瘅易伤，脾脆者善病消瘅易伤，肾脆者善病消瘅易伤。（《灵枢·本脏第四十七》）
【注释】
①脆：柔弱（fragile）。
②消瘅：瘅：王冰注“谓热也。”（excessive heat）。
③热中：《太素》注：“胃中热也”。《素问·脉要精微论》：“阴不足，阳有余，为热中也”。（internal heat disease）。
【解读】
（一）“脆”字解读
《灵枢·邪气脏腑病形第四》说：心脉、或肺脉、或脾脉、或肝脉、或肾脉之“微小（debilitation）为消瘅”。如果结合经文心脆、或肺脆、或脾脆、或肝脆、或肾脆之“善病消瘅”，则“脆”字的解读当为“柔弱”。“善消瘅”当解读为“易患消瘅”，同篇经文说：“五脏皆脆，不离于病”。表明先天肾气不足和气血两虚为消瘅易患因素，五脏“脆”是易患“消瘅”的危险因素，不言而喻，体质因素也参与了消瘅的发生发展。无论何脏之脆，均存在气血两虚和本脏虚损的病机，其脉象为脉微小。“五脏皆脆”所出现诸多病证的临床征象，其病证传变的临床结局为消瘅。
（二）五脏“脆”者，“善病消瘅易伤”解读
《素问·五脏别论篇第十一》说：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实（be in full but no replete status）”。五脏“脆”当为精气不藏而泻，因此“善病消瘅易伤”。经文昭示五脏脆既属于体质因素，也是易患疾病的基础因素。外感六淫或内生五邪是五脏实而不能满的发病特点，感邪的深浅，正气的强弱，疾病传变的顺逆以及标本的缓急均可产生同病异候、类证相关等诸多临床征象，故同篇经文垂训“五脏皆脆者，不离于病”。《灵枢·口问》说“邪之所在，皆为不足（Any part of the body where the evil Qi reside is the place where the healthy Qi is insufficient）”，精气不藏的原因既有体质因素又有邪之所在，其证候在易患消瘅的自然病程中呈现虚实错杂的临床征象。故阴不胜其阳，内生邪热导致气血津液虚乏仅仅是因五脏脆易患疾病的病机趋势。体质因素，阴津不足，内生邪热是转变为消瘅并表现为慢性进展的基本病机特点。正如《素问·通评虚实论第二十七》说：“消瘅虚实（deficient and excessive pulses）何如？脉实大（solid and large pulse），病久可治，脉悬小坚（critical small and firm pulse），病久不可治”。罗东逸著《内经博议》说：“故诊以脉实大为顺，虽病久可治，若脉虚小坚，则精枯血竭，不能耐久矣。消瘅之疾皆起于不足”。精血亏虚的外象表现为“脉微小（feeble pulse）”。由于精气不藏，营阴虚弱，阴不胜其阳则易生内热。故而《素问·阴阳应象大论》说：“壮火散气”“壮火食气”。进而言之，气血津液虚乏，乃至不能维持“化生精，气生形（transformation of the primordial Qi leads to essence，which is transformed into physique）”的内环境稳态。由于肾气充沛是维系机体气血津液生成和转输出入的原动力，亦是维系机体内环境稳定的根本因素。由此可知，五脏皆脆善病消瘅的原因，皆以肾脆为本，肾气不固是气化障碍的始动因素。气化障碍的主要特征是源于肾气不足，而卫气失常乃是气化障碍的主要表现形式。
（三）“消瘅”解读
源于肾气不足而形成的气化障碍是代谢综合征诸多临床征象的主要病机，气化障碍主要表现为卫气失常，进而导致气血津液的病变。《灵枢·卫气失常第五十九》说：“卫气留于腹中，蓄积不行，苑蕴不得常所，使人支胁胃中满，喘呼倚息”。卫气失常一方面表现为卫气不足，津液转输出入障碍所形成的津液病证，例如，仲景将支胁、胃中满、喘呼、倚息等卫气失常所致津液转输出入障碍所形成的悬饮、痰饮、溢饮、支饮病证统称为痰饮病，其体征表现为“素盛今瘦”。《素问·气厥论第三十七》说：“心移寒于肺，肺消（consumptive and thirsty disease involving the lung），肺消者饮一溲二，死不治。”马莳注：“入少出多，精气耗散。”阴邪偏盛，阳不帅阴，而水不化气为消。另一方面，卫气失常也表现为卫气盛而病在阳，王冰注《素问·疟论》之“瘅疟”说：“瘅，热也，极热为之也”。“极热”二字解得“瘅”字尤为明了。但瘅热与发热（fever）、潮热（tidal fever）等不同，瘅热是津液煎迫殆尽之热，属于《素问·阴阳别论第七》说：“二阳结谓之消”的“壮火食气（exuberant fire consuming Qi）”，即内有郁热以铄之也。由于“壮火散气”致使气血津液的虚乏，瘅热的病机转为虚热（deficient heat）、劳热（consumptive fever）之类。不难理解，经文所说的五脏脉之“微小为消瘅”表明瘅热的临床结局表现气血津液虚乏的病机特征。况且又有《素问·脉要精微论》说：“脉者，血之府也”。《素问·脉要精微论第十七》说：“脉气少者，腰脊痛而身有痹也（it indicates insufficient Qi and the pain in the waist and spine as well as impediment in the body）”。不言而喻，所谓“消（consumption）”字，是指气血津液虚乏，或寒、或热均可为消。阴不胜其阳，则内热积久可致气血津液虚乏；阳不胜其阴，则气血津液化生不足亦可致气血津液虚乏，阴阳不和所产生的湿热、湿浊、血瘀等内生之邪与阴阳两虚并存则促进消瘅慢性临床进展，其临床证候亦必然会出现诸多临床征象。晚近中医临床关于胰岛素抵抗相关研究结果认为，由于胰岛素抵抗是非糖尿病代谢综合征和糖尿病代谢综合征共同的发病机制。胰岛素抵抗与先天体质因素直接相关。这与经文所揭示的肾气不足形成的气化障碍的病机十分相似，有理由认为，胰岛素抵抗的临床征象呈现脏腑气化功能障碍的现象，“湿热”或为“极热”均可表现在消瘅自然病程的不同阶段，虚实夹杂是其证候的基本特征。
（四）卫气失常，其外象则或为消瘅、或为腹型肥胖
消瘅之证，其“消”为消铄肌肉的外象，“瘅”为内有郁热；而“腹型肥胖”经文称为“纵腹垂腴（loose abdominal muscles and hanging belly）”，经文称其内因为“膏者多气，多气者热（Excessive Qi in the body indicates endogenous heat）”。于是产生一个临床问题：同样是内热（endogenous heat），但临床征象却或为肥胖、或为消瘦！
1.卫气失常是肥胖形成的内在因素之一
《素问·痹论第四十三》说：“卫者，水谷之悍气也（valiant Qi），其气慓疾滑利（swift and smooth in movement），不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病”。我们发现：卫气失常则皮肤（skin）、腠理（intermuscles）、肓膜（mesentery）、胸腹（chest and abdomen）皆可呈现不同病变的征象，且与水谷之气相关，涉及三焦。《难经·三十一难》说“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”徐大椿《难经经释》注“此言水谷自上而下，因元气化其精微，元气并水谷之气，始于下而终于上也”。经文称卫气“肥腠理（to enrich interstitial striae）”。《灵枢·逆顺肥瘦第三十九》说：“循掘（《灵枢识》“掘、窟”通）决冲，而经可通也。人重则气涩血浊（unsmooth flow of Qi and turbidity of blood）……血浊气涩，疾泻之，则经可通也。”张景岳注：“水有通塞，气有滑涩，血有清浊，行有逆顺，决水通经，皆因其势而利导之耳，宜通宜塞，必顺其宜，是得自然之道也。”显然，肥瘦作为体质因素，其易患因素出现气血病变的特点为肥者气涩血浊，瘦者气滑血清，二者在体质上存在形气有余和不足。因此，体质差异所导致的气血清浊滑涩各不相同，从而形成超重或肥胖、消瘦的体格征象。气涩血浊则卫气之行迟涩，不能慓疾滑利，经脉不畅，卫气壅盛而腠理肥。《灵枢·阴阳二十五人第六十四》说“肥而不泽者（fatness with lusterless skin），气有余，血不足”。膏者多气而皮纵缓，故呈现纵腹垂腴。此即是临床所说的代谢综合征腹型肥胖的特征，表明卫气失常是代谢综合征发生发展内因。经文明示卫气失常（abnormal defense Qi）则五乱内生。《灵枢·五乱第三十四》说：“卫气逆行，清浊相干，乱于胸，是谓大悗（severe dysphoria）；气乱于心，则烦心密嘿（vexation with silent），俛首静伏（bend the head and lie in pronation）；乱于肺则俛仰喘喝，接手以呼（frequently bend and raise the head because of panting）；乱于肠胃，则为霍乱（gastroenteritis）；乱于臂胫，则为四厥（four reversals，which refer to the disorder characterized by cold limbs）；乱于头，则为厥逆头重眩仆（Qi reversal，heaviness of the head with dizziness and faint）。”《灵枢·卫气第五十二》说：“下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热痛”。卫气不足，虚于上为眩，虚于下为厥逆。头眩、厥逆也正是仲景所说“骨弱肌肤盛”的主要临床征象；卫气有余，或盛于上，或盛于下，均为内热证候。代谢综合征中的高尿酸血症、痛风、血脂和血糖异常增高的临床征象，即皮肤、关节、血管和心、脑、脂肪细胞、胃肠、肝和肾的慢性损害，部分发展为2型糖尿病。由此而比类观之，不难看到代谢紊乱与卫气失常临床结果出现诸多相似的征象！
2.卫气失常促进肾气不固并加重精血互化障碍
肾气是机体气血津液生成与转输出入的原动力，气化是肾气充沛的根本功能特性，表现为气生精，精化气的循环往复。卫气失常，营气乖戾，皆可促进机体气化障碍，久之则加重气化障碍，从而导致精血虚乏。故《素问·生气通天论篇第三》说：“阳强不能密，阴气乃绝（If Yang is too hyperactive to be secluded，Yin Qi will be exhausted）”。尽管诸多因素可以引起卫气失常，其病证表现各不相同，但气化障碍所表现的卫气失常则呈现同病异候、类证相关的征象。五脏柔弱和五脏脆皆为消瘅的易患因素，气化障碍是病证转化的关键环节，其临床结局皆为消瘅。故其证候转化，正如《素问·阴阳别论篇第七》说：“是故刚与刚（defense Qi is exuberant），阳气破散，阴气乃消亡，淖则刚柔不和（imbalance between Yin and Yang），经气乃绝（exhaustion of defense Qi）。”张景岳注“若阳刚阴柔失其和，经气从而败绝”。森立之注“经气，即卫气、形气”。慢性进展的病机结果表现阴阳俱不足，经文称“五脏皆脆者，不离其病”，其脉象呈现为“微小”。同时，气化障碍又表现为气机升降失调的病证，如《灵枢·五变第四十六》说：“刚则多怒，怒则气上逆（counterflow of defense Qi），胸中蓄积（accumulation of Qi in the chest），血气逆流（retain and impede），血脉不行（circulation of the blood is abnormal），转而为热，热则消肌肤，故为消瘅（diabetes）”。由此可知，卫气有余不足，卫气逆顺失常皆可以令人形成肥胖和消瘦病证，从而印证了卫气具有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖功能的理论是符合临床实践的。以上卫气失常出现诸多临床征象的原因亦恰恰符合《灵枢·禁服第四十八》所说：“卫气为百病母”的病机结论。
（五）卫气失常是气化障碍的主要表现形式
《素问·阴阳应象大论篇第五》说“气归精，精归化；化生精，气生形”。王冰注“精微之液，惟血化而成，形质之有，资气行营立。”表明形神相保是内环境稳态的基本特征。五脏脆和五脏脉微小均为精气转化薄弱，精气不藏而泻是消瘅发生发展的基本特征。气化障碍主要体现在肾失气化和三焦不泻。肾失气化则卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，由此而形成内生湿热血瘀证。我们开展了中药治疗代谢综合征慢性心肾损害湿热血瘀证阶段性临床研究，报告内容摘录如下：
肾气不固，肾失气化是胰岛素抵抗综合征发生的始动因素。气化障碍加重代谢综合征发生发展，最终导致阴阳俱虚的病证。肾脏是葡萄糖稳态中的重要器官之一。代谢综合征阶段已经存在慢性肾损害危险因素，代谢综合征慢性肾损害病理类型表现出与慢性肾炎病理类型相同的非糖尿病肾病。提示代谢综合征慢性肾损害可能存在不同于以往有关糖尿病肾病的致病因素和临床证候。慢性肾脏病中胰岛素抵抗表现为胰岛素分泌复杂降解产物增加、糖耐量损害和高水平血清胰岛素。似乎可以认为肾脏疾病是胰岛素抵抗综合征的原因。然而一项流行病学研究显示，胰岛素抵抗可以预示慢性肾脏病的发生。这一现象在中重度肾脏病研究中也得到证实。我们以往的研究结果显示：慢性肾脏病存在肾胰岛素抵抗表现在肾小球下降的各阶段，胰岛素抵抗多代谢因子不同组分加重慢性肾脏损害。可能的临床结局表现为肾小球滤过率降低伴随的胰岛素抵抗多代谢因子紊乱加重肾组织损伤、肾血液动力负荷增加和炎症因子增多。晚近肾胰岛素抵抗机制研究表明慢性肾损害又促进代谢紊乱并使心血管疾病危险性增强，特别是当肾小球滤过率低于60ml/min/1.73m2时，促进心血管事件发生的危险变得尤为显著。心血管损害对慢性肾脏病显著作用以至于致死性和非致死性心血管事件危险超过了肾脏疾病组织学和肾功能病理性减退。我们的研究资料显示：慢性心肾损害与胰岛素抵抗显著线性相关。血管炎症因子血清同型半胱氨酸（Hcy）和高灵敏C反应蛋白随着胰岛素抵抗的改善均呈现出显著的线性趋势，而湿热血瘀积分显著改善与胰岛素抵抗水平呈现同方向的线性趋势。表明湿热血瘀积分的不断下降与慢性心肾损害存在关联性。其次代谢因子紊乱改善也与湿热血瘀积分下降呈现良好的线性趋势。湿热血瘀证显著改善所取得的胰岛素抵抗多代谢因子紊乱以及慢性心肾损害的临床疗效证明“大气一转，其气乃行”的论点。证实了气化障碍是湿热血瘀证的基本病机。从湿热、血瘀探索慢性肾损害的证据：①血瘀证已经被IgA型肾病证候研究证实。②慢性肾炎证候研究证实湿热是导致肾虚的始动因素并表现慢性进展的始终。③核心病机均为肾气虚。④多数患者存在热、瘀、湿的证候和病机，与慢性肾炎湿热证却表现出多维的相似性。⑤糖尿病从毒论治假说在动物试验和部分临床实践的阶段性成果。⑥清热解毒药应用于非感染疾病已经获得较好的疗效，疗效机制从炎症因子以及从调控炎症因子的机制在实验室得到了印证。我们的研究证实：胆疏泄（soothe and discharge）与收敛（astringe）失调是气机障碍的主要原因。由于胆疏泄与收敛调节气机的功能直接影响肝对血液的疏泄和收藏作用，重要的是胆调节气机的功能与心的收缩与扩张、肺的宣发与肃降以及肾的开合功能密切相关。值得重视的是肝肾同源的理论只是表明精血互化，而胆疏泄与收敛表现为广义的气的运动。与《素问·六节脏象论》“凡十一脏取决于胆也”论点趋近。李东垣解释说：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏安之”。
【经验方】
赤 芍10g 怀牛膝20g 丹参20g 鬼箭羽10g 生蒲黄10g 泽兰20g木瓜15g 石菖蒲6g 佩兰10g 车前子20g 凤尾草10g 白花蛇舌草20g制苍术10g 生地30g
应用目标：非糖尿病代谢综合征主 证为胸满腹胀，头身困重，次证为体型超重或肥胖，心胸烦闷，四肢困倦，小便黄赤，大便不爽。
（一）方解
生地功效特点在补宣并行。诚如清·邹澍所说“血乃真阴之化醇，阳能化则血何自而痹，阴能固则血无缘而漏。故凡病于阴不济阳，阳气不能化血者，用地黄则为宣剂”，怀牛膝补肾活血通经。配伍制苍术运脾化湿，朱良春说“长期用制苍术无伤阴化燥之弊，盖以助脾散精也”。干地黄、怀牛膝、苍术为君益肾通络，运脾祛湿；辅以凤尾草、白花蛇舌草清热利湿。泽兰、佩兰、车前子、木瓜化湿泄浊；赤芍、丹参、鬼箭羽、蒲黄化瘀通络为臣。佐以石菖蒲则“清解药用之，赖以去痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”（《重庆堂随笔》）。诸药配伍取得益 肾清热，化湿泄浊，活血通络的功效。
（二）临床应用
气 化障碍的同病异证现象十分突出，因而代谢综合征治疗也无一定之方，或兼痰积，或兼湿多者，或兼热多者，或兼湿热相伴者，或挟气者，诸 多兼证皆缘于肾气不固，卫气失常。证候性质表现为虚实错杂，病证传变呈现兼证的多样性。气化障碍病变包括气机失调所导致的气血不和、津液转输出入障碍和精化气、气生形障碍所导致的精血虚乏。由于肾气不足是气化障碍的始动因素，所以，津液气化转输出入不利所形成的津液病变必然表现于气化障碍病证的始终，气机失调所表现的气血不和又使气化障碍病证迁延不愈，即久病入络的血瘀病机。由于代谢综合征诸多代谢因子紊乱皆呈现以气化障碍为特征的临床征象，因此湿热血瘀病理则贯穿代谢综合征气化障碍病证慢性病程的始终，同时也是导致代谢综合征呈现同病异证、类证相关的复杂性主要病理因素。
代谢综合征湿热血瘀证多合并胸痹、眩晕、腹胀、历节等，有时表现为湿阻气滞，湿重热轻，超重或肥胖，头身困重并伴有程度不同的睡眠鼾声，胸腹满胀，四肢困倦，舌质暗，舌苔白厚，这些临床征象虽然与痰湿证候相似，但健脾燥湿化痰则易出现燥热伤津的征象，常表现舌干，鼻咽干燥，头重晕眩，大便不爽，小便黄浊，舌红，花剥苔。这亦支持代谢综合征湿热血瘀属于肾气不足气化障碍所致，其证候性质呈现虚实错杂的结论。因此，益肾、活血、清热、泄浊是治疗肾气不固，气化障碍的基本方法。
守方治疗亦是临证治疗的重要措施，尤其是初始治疗时期，服药大约1月，临床病证不会出现明显改善，尤其是体重指数和腰臀比指标没有任何改善。一般服药90天左右，随着湿热血瘀证候改善，这两项指标才出现程度不同的改善。
二、脾不散精促进代谢综合征湿热证形成
【经文】
2.脾瘅……夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。津 液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。（《素问·奇病论篇第四十七》）
【注释】
①脾瘅：王冰注“瘅，谓之湿热”（damp-heat involving the spleen）。《圣济总录》说：“夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣。故单阳为瘅也。其证口甘久而弗治，转为消渴，以热气上溢也”
②津液在脾：王冰注：“津液在脾，是脾之湿（spleen with exuberant dampheat）”。森立之注“津液常有而不可滞留，若津液滞留在脾，则失脾气运转之化，湿热内郁之所生”。
③口甘：多食肥甘厚味而口中黏腻不爽（oral cavity feel sticky）。
④内热：张琦注：“食肥则阳气滞而不达，故内热（internal heat is caused by Yang Qi being stagnated as a result of addiction to sweet and fatty food）”。
⑤中满：张琦注：“食甘则中气缓而善留，故中满（abdominal fullness is caused by damp-heat of spleen owing to addiction to sweet and fatty food）”。
⑥兰：兰草。《本经》“味辛平，利水道，杀蛊毒，辟不祥，除胸中痰癖，久服，通神明”。森林之注“兰草，能解散水湿郁热闭结之气，令水道通利”。
⑦陈气：张景岳注：“陈积蓄热（chronic intractable heat）”。
【解读】
（一）内热积久是脾瘅转为消瘅或消渴的关键因素
经文明示，脾瘅的病因是“数食甘美而多肥”。虽然“肥者令人内热”，但经文却指出其临床征象为“口甘、中满”，既然是内热，经文却没有提及内热烁津而引起的口渴或口咽干燥。经文指出“口甘”的病因为“此肥美之所发也。”病机为“津液在脾，故令人口甘也。”“脾为之行其精气”，《素问·厥论篇第四十五》“脾主为胃行其津液者也”“胃不和则精气竭。”可见此等处津液与精气，皆指食物精微。津液与精气互文见义。王冰注“瘅”字为“湿热”。浓味浊阴，遏其清阳，津液不得输布而壅于脾，变成湿热。经文称“津液在脾”是指脾胃湿热。其病证性质为“内热、中满”，病名曰脾瘅。但内热积久，则脾瘅可以转为消渴或消瘅。之所以肯定消渴是病名而不是临床症状，是因为脾瘅是疾病名称，“转为”表达是病证的传变，“其气上溢”是传变的病机，消渴并不是指脾瘅新增口渴多饮的临床症状。由此可知，脾瘅与消瘅不同。罗东逸《内经博议》说：“夫皆柔弱者，云是天元形体不充也。大气不足（original chest Qi deficiency），五脏气馁（Essence of the five solid viscera is deficient），则阴虚生内热，内热不解，则外消肌肉，若肥贵人则膏粱甘脆发热以致之，亦谓之消瘅（dampheat in the middle），此病与三消（three types of consumptive disease）异。盖此以心、肾、肝三经之阴虚生热所致，故所谓热中消中者，其不可服芳草石药也……瘅又为一症，有脾瘅、胆瘅者，以口甘肥美之所发。肥令人内热，甘令人中满，中满郁热，其气上溢，转为消渴（diabetes）。《内经》治之以兰，除陈气也。兰草性味甘寒，能利水道，其清气能生津止渴，可除陈积蓄热也”。需要明确的是，多食肥甘厚味固然可引起脾胃湿热病证，但其病证传变和病机转归并非都是消渴。验之临床，以“多食肥甘厚味”为病因引起的疾病，临床上更多见于高尿酸血症和痛风的病因，故痛风素有“酒肉病”之称，况且，血尿酸异常增高又是代谢综合征的一项诊断指标。若依据经文所说，则痛风或高尿酸血症的病机属于内热久积，“津液在脾”是可以被接受的，有理由认为，至少代谢综合征存在脾胃湿热的病证，况且胰岛素抵抗又是2型糖尿病的重要的发病机制。这一点支持经文所说“转为消渴”。
（二）脾瘅、脾热辨析
《素问·刺热论篇第三十二》提到“脾热”。但脾热不是病名，其原因为在经文在阐述五脏热病之后提到“诸治热病，先饮之以寒水乃刺之，必寒衣之，居止寒处，身寒而止也”。脾热是热病中由于出现脾的症状，而遂属之于脾，故名脾热。
如果从脾为胃行其津液而言，脾瘅与脾热却都存在津液转输障碍的发病机制。辨析如下：
1.脾瘅（spleen with exuberant damp-heat）
多食肥甘厚味致阳气滞而不达而生内热中满，津液滞留在脾，脾失运化，而形成脾胃湿热。临床征象为中满、口甘。病证传变为消渴。治疗目标为“除陈气也”。
2.脾热（spleen heat disease）
《素问·刺热论篇第三十二》说：“脾热病者，先头重（heavy head），颊痛（cheek pain），烦心（vexation），欲呕（nausea），身热（body fever），热争则腰痛，不可用俛仰（Combat of heat cause lumbago that makes it difficult to bend the waist），腹满泄（abdominal fullness and diarrhea），两颌痛（two cheeks pain）。”风湿袭上，卫气稽留，其行于肌腠之间则迟滞不畅，则头重、颊痛、身热、腰痛不可用俛仰；“卫气之留于腹中，蓄积不行，苑蕴不得常所”，故而心胸间而有蓄饮，表现烦心、欲呕；脾不为胃行其津液，湿邪困脾则腹满或泄。可见脾热病的病机为风湿相搏，令卫气之行失常，津液转输出入障碍，从而水饮内生，脾失健运，不得游溢精气，则致水湿困脾。
（三）脾瘅、代谢综合征的类证比较
代谢综合征是胰岛素抵抗而发生血糖、血脂和血尿酸代谢紊乱，胰岛素又称“肥胖因子”，胰岛素抵抗所引起的多组分代谢紊乱而形成的代谢综合征基本特征是超重或腹型肥胖。由第1条可知代谢综合征的病机为肾失气化则卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，由此而形成内生湿热血瘀证。
脾瘅之“津液在脾”也是脾失运化的病证，脾失健运因脾气有余不足而表现不同的病证，脾气有余不足的征象可表现在脾瘅慢性病程的不同阶段。脾不散精（spleen cannot spread essence）而“津液在脾”，当属于邪在脾胃。典型的脾病证候如《诸病源候论·五脏六腑病候》说：“脾气盛，则病腹胀，溲不利，身重而饥，足痿不收，胻善瘛，脚下痛，是为脾气之实也。脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化，呕逆，腹胀肠鸣，是为脾气之虚也。”《灵枢·五邪第二十》说：“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；阴阳俱有余若俱不足，则有寒有热”。由此可知，脾瘅为阳气有余，阴气不足。“内热”即“热中善饥”，善饥若多食肥甘厚味，则“膏者多气，多气者热。”此处“多气”经文明确指出为“卫气稽留于腹中，不得行其常所”，经文又说“脾病其内在心腹”，故卫气失常稽留于腹中所致的体征之一为“纵腹垂腴”即腹型肥胖。其临床征象还可见“肥而不泽”、大便黏滞不爽、腹型肥胖、双侧膝、踝关节屈伸不利或疼痛、头重如裹、或心悸、或胸闷短气。这些征象与《素问·气交变大论篇第六十九》说：“脾病内舍心腹，外在肌肉四肢（the disorder occurs in the abdominal internally and in muscles and limbs externally）”十分相似！卫气失其慓疾滑利而致阳气郁滞不达而生内热中满，故《灵枢·营卫生会第十八》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化为血。”汪昂注：“泌别糟粕下行，蒸腾津液上行（separating the clarity and excreting the turbid）。”同篇经文又说：“营卫者，精气也”，张景岳注：“营卫之气，虽分清浊（clear and turbid），然皆水谷之精华，故曰营卫者精气也。”卫气失常导致精、气、血、津液的化生障碍，气化障碍而致三焦不泻（The triple energizer is not responsible for regulating water passage），机体生成水湿和血瘀。此水湿和血瘀又促进气机失调乃至形成湿热血瘀病理。
由此可知，“脾不为之行其精气”而致“津液在脾”的原因是源于气化障碍，况且，脾瘅的转化结局均为消渴或消瘅。有理由认为，脾瘅与代谢综合征的发生发展十分近似。
【经验方】生津甘露饮（《兰室秘藏》）化裁
石膏30g 太子参12g 生甘草6g 栀子12g 黄柏12g 黄连9g 茯苓15g泽泻15g 知母15g 苍术9g 白豆蔻9g 陈皮9g 当 归12g 杏仁9g 麦冬15g 红花6g 姜黄6g 僵蚕9g 桃仁9g 柴胡6g
应用目标：超重或腹型肥胖，双侧膝踝关节肿胀疼痛，大便不爽，肤色黧黑粗糙。
（一）方解
清胃热、解毒滞兼顾芳香醒脾，枢转气机是临床处方的关键环节。由于阳明阳气最盛，凡表里之气莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。以黄连、栀子、黄柏解热毒、继之以白虎汤辛寒清气，以陈皮、杏仁、栀子、白蔻仁、苍术、姜黄辛平甘苦，茯苓、泽泻导下利湿，且苍术、白豆蔻、陈皮又可芳香化浊；以当归、杏仁、麦冬养血润燥；以红花、姜黄、僵蚕、桃仁活血通络；柴胡以疏气解郁，全方以利升降而转气机，达到宣展气化的治疗目的。
（二）临床应用
膏粱厚味所引起的内热久积壅滞易促进气化障碍，进而产生代谢组分紊乱形成代谢综合征。又《素问·生气通天论》说“膏粱之变，足生大丁，受如持虚。”表明肥甘厚味易致热毒壅滞，气滞血瘀易生疔疮病证。由此可见，脾瘅病程慢性渐近进展既有热毒壅滞，耗气伤阴，又蕴含湿热、气滞、血瘀病机。这种湿热血瘀病证形成与《叶香岩外感温热篇》所说：“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿也不少。然其化热则一”相似。因此其治疗方法远不同于用上下分消法治疗内伤杂病中脾胃湿热、肝胆湿热和膀胱湿热病证。
服用药物后观察到：首先出现大便成形，排便畅快，同时膝踝关节疼痛随之明显改善，继之空腹血糖和血尿酸值改善。在服药治疗期间，饮食也须恪守《灵枢·四时气第十九》所说的：“饮闭药……无食他食，百三十五日”的原则。当空腹血糖小于6.0mmol/L时，黄连以3～6g为好，守方服药3个月疗效更好。关于处方中用甘草的释疑：因为脾瘅病机经文指出“甘者令人中满”。为什么用生甘草呢？李东垣谓生甘草“生用气平，补脾胃不足，而大泻心火”。张宗祥著《神农本草经新疏》总结生甘草药效中说“杂治各症，而以调和肠胃为重。胃既得调，津液自生，又能助胃消化诸药而吸收之，助胃之外，复能助血。新陈代谢，是使不瘀积为患，故有消炎化脓之功。”加减后的生津甘露饮，保留了甘寒泻火生津的配伍，减去辛燥，增加辛甘通阳，利湿解郁的配伍。
三、中气不枢是代谢综合征气、血、筋、肉、骨病变的基础因素
【经文】
3.五脏皆柔弱者，善病消瘅。（《灵枢·五变第四十六》）
【注释】
①柔弱：指阴气淖（excessive Yin Qi）。涩江抽斋著《灵枢讲义》引高世栻《灵枢直解》注“谓五脏之精质柔弱而气反刚强，是柔弱者愈弱，而刚者愈强，刚柔不和也”。
【解读】
（一）解析“五脏”
1.《本经》药证中多次提及“五脏百病”“安五脏”“五脏寒热”“五脏积热”等。其病证多与脾胃有关。这些药证表明“五脏”即为脾胃。
2.《素问·通评虚实论第二十八》说：“夫虚实者，皆从其物类始（the deficiency and excess of human body originate from all living things in nature），故五脏骨肉滑利，可以长久也（smoothness of the five solid viscera，bones and muscles is a sign of long life）”。高世栻注“物，犹形也，类，犹合也。物类者，五脏在内，皮肉筋脉骨，有形在外，而合于五脏者也。故夫虚实者，皆从其有形之外合，以先见也。故五脏调和于内，骨肉滑利于外，可以长久而永天命也”。由此可知，皮肤薄、肌肤弱当指脾胃气虚证。
3.《素问·玉机真脏论篇第十九》说：“五脏皆禀气于胃，胃者，五脏之本也（Five solid viscera all obtain Qi from stomach that is the root of five solid viscera）。”《太素》注“胃受水谷，变化精气而资五脏。”《素问·五脏别论篇第十一》说：“五脏六腑之气味，皆出于胃（The nutrients of five solid viscera and six hollow viscera all come from the stomach）”。表明脾胃气虚是气血虚损的主要病机。
4.《素问·阴阳别论篇第七》说：“二阳结谓之消”，王冰注：“二阳结，谓胃及大肠俱热结也。肠胃藏热则消谷善饥”。五脏柔弱转为消瘅的病机为中土不枢，火浮于上，水沉于下。
由此可知，经文说“五脏皆柔弱”的体征为“薄皮肤”“肌肉弱”。张景岳注：“皮肤薄者，肌肉必弱”。柔弱转为消渴的病机为“血脉不行，转而为热，故为消瘅。”脾主肌肉，“胃足阳明之脉，主血所生病”，故“五脏皆柔弱”当是脾胃皆柔弱而并非指五脏虚损所致阴阳俱不足的病证。“五脏”与“脾胃”内涵互文见义！“五脏柔弱”指脾胃虚弱而致气血两虚，进而言之，“善病消瘅”揭示气血虚损是“五脏柔弱”的主要病机。其临床结局为中土不枢，火浮水沉的消渴病证。
（二）“五脏柔弱”与“五脏皆脆”类证比较
《灵枢·本脏第四十七》谈到五脏“高、下、大、小、偏倾”时均提到相应的疾病症状，在没有外邪入侵，也没有饮食、情志因素的条件下，五脏本身的因素，即“高、下、大、小、偏倾”也属于易患因素并具有相应的气、血、筋、骨、肌、精临床征象。经文结语指出“五脏皆坚者，无病（If a person’s five viscera are all hard，he will seldom suffer from diseases）。五脏皆脆，不离于病（If a person’s anyone of five slid viscera is brittle，he will often suffer from diseases）”。可见五脏端正和五脏坚固是互文见义。心脆、或肝脆、或脾脆、或肺脆、或肾脆均善病消瘅，揭示体质因素也是发生“五脏皆脆，善病消瘅”的因素。
“五脏皆柔弱，善病消瘅”中的“皆”字，如果从文字层面解读，当解读为“心、肝、肾、肺、脾均柔弱”。然而，经文在下文指出“夫柔弱者，必有刚强”，并阐述消瘅形成的机制。显然，“五脏柔脆”不是指五脏均柔弱，而是指脾胃！脾胃虚损是糖尿病代谢综合征和非糖尿病代谢综合征发生发展的基本病机。中土不枢，脾不为胃行其津液，土壅木滞，进而表现消渴之火浮水沉的病证。经文称为“五脏柔弱，善病消瘅”。其病机往往表现为中土不枢，火浮水沉并存的特点。这与临床通常认识的消渴病机为阴虚火燥，气阴两虚显然不同。
由于五脏坚固具有五脏藏精气而不泻，故有满而不实的特性。“善病消瘅易伤”揭示“脆”“柔弱”皆为气血两虚，其脉象如《灵枢·邪气脏腑病形第四》说“微小为消瘅，小者，血气皆少”。需要指出的是，消瘅“脉微小”与虚劳病“脉诸小者”不同。“脉诸小者”只是虚劳病脉象之一，虚劳的脉象在《金匮·血痹虚劳病脉证并治》说：“劳之为病，其脉浮大”“脉虚沉弦”等。虚劳的证候如《病源》说：“肺劳者，短气而面肿，鼻不闻香臭。肝劳者，面目干黑，口苦，精神不守，恐畏不能独卧，目视不明。心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏（stool like duck feces），口内生疮。脾劳者，舌本苦直（stiff tongue），不得咽唾。肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥（urinary dribbling），茎内痛（pain in penis），阴湿囊生疮，小腹满急。”第1条经文阐述了五脏皆脆揭示肾气不固，气化障碍；此条经文阐述了五脏柔弱表明脾胃虚弱，气机失调，二者皆是形成消瘅的基础病机，“微小为消瘅”则提示气血虚损。虽然代谢综合征进展可合并精血亏虚病理，但气化障碍是代谢综合征发生发展的主要病机，气机失调促进代谢综合征的迁延进展导致代谢综合征呈现虚实错杂的诸多临床征象。
（三）中土不枢是“善病消瘅”病证传变的关键环节
何以知五脏皆柔弱？《灵枢·五变》说：“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤。”高世栻注解“柔弱（weak）”说“五脏精质柔弱而气反刚强”。虽“五脏精质柔弱”解释的模糊，但“气反刚强”道出发生“善病消瘅”的缘由。“气刚强”的内涵为肝胆横逆（liver Qi violating transversely）！气滞则湿阻，“气有余便是火”，火盛风燥，营分多瘀，已然成湿热血瘀证！
《鲁楼医案诠解》说“厥阴乙木郁陷，是因水寒土湿，少阳甲木上逆，则致火金上浮。乙木盗泄，溲溺无度；甲木上逆，相火上燔。相火碍胃，胃热能食。相火灼肺，口渴多饮。肾水盗泄于乙木，肾水耗散于己土，脾精郁于乙木，甲逆君相发露。水木合邪，下贼己土；火金逆上，中凌戊土。土湿木郁，脾陷胃逆，致成火浮水沉。乙木下郁，温气郁遏，多有淋沥。若温气衰弱，其下全是寒湿。相火上燔，胃消肺渴，若相火不足，则不饥不渴。乙木风燥，营分多瘀。辛戊不收，虚劳气损。”由此可知，气血不和，气机失调是消渴湿热血瘀病机的基本特征，病证传变的机制在中土不枢，火浮水沉，精血亏虚！五脏皆脆强调肾气不固是代谢综合征慢性进展主要病机，病机重心在肾气不足，气化障碍，由气化障碍形成的代谢综合征湿热血瘀病理，其证候传变所表现的诸多临床征象也反映气机失调所致“血气不和，百病变化而生”的病机转归特点。代谢综合征气化障碍所形成的湿热血瘀病理则加重气机失调病变。而五脏柔弱则强调脾胃虚弱是形成消瘅的基础病机，所谓中土不枢，即指脾不散精，胃气上逆，病机重心在气机失调。由于气机失调是中土不枢形成湿热血瘀病理的基本特征，病证传变结局为消瘅，因此，气机失调亦导致代谢综合征气化障碍表现为病证传变的诸多临床征象，可见气机失调也是促进代谢综合征气化障碍的慢性迁延的病机之一。
（四）促进“五脏皆柔弱”的病因分析
临床实践证实，生活健康指导是临床治疗代谢综合征的重要措施。经文提示肥甘厚味是代谢综合征气化障碍发生发展的病因之一，而“刚强多怒”则是加重代谢综合征湿热血瘀证的病因，故《素问·玉机真脏论》说：“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。”七伤在代谢综合征生活健康教育中颇具指导意义。关于七伤的病证，《病源》说：“一曰大饱伤脾，脾伤，善噫，欲卧，面黄。二曰大怒气逆伤肝，肝伤，少血目暗（clouded vision）。三曰强力举重，久坐湿地伤肾，肾伤，少精，腰背痛，厥逆下冷。四曰形寒寒饮伤肺，肺伤，少气，咳嗽，鼻鸣。五曰忧愁思虑伤心，心伤，苦惊喜忘善怒，六曰风雨寒暑伤形，形伤，皮肤枯夭。七曰大恐惧不节伤志，志伤，恍惚不乐”。临床实践证实，七伤所导致的临床征象可见于代谢综合征湿热血瘀证的不同阶段，尤其是代谢综合征慢性心肾损害渐进性加重阶段，七伤加重代谢组分紊乱和心肾损害更为显著。
【经验方】滋阴至宝汤（《万病回春》）加味
当归15g 白芍15g 生白术15g 茯苓15g 陈皮9g 生地20g 柴胡6g香附6g 僵蚕12g 地骨皮30g 麦冬15g 天冬15g 薄荷6g 炙甘草6g红花6g
应用目标：糖尿病和非糖尿病代谢综合征临床表现为头重肢沉乏力，面目虚浮或面色黧暗，心悸而烦，胸闷不畅，肢体疼痛或浮肿，腰膝酸困，小便黄浊。
（一）方解
原方主治“治妇人诸虚百损，五劳七伤，经脉不调肢体羸瘦。此药专调经水、滋血脉、补虚劳、扶元气、健脾胃、养心肺、润咽喉、清头目、定心慌、安神魄、退潮热、除骨蒸、止喘嗽、化痰涎、收盗汗、住泄泻、开郁气、疗腹痛、利胸膈、解烦渴、散寒热、祛体疼。”矢数道明说“虚证较小柴胡汤证更重，类似加味逍遥散证之程度。”加僵蚕、红花加强活血通络作用。去掉原方中贝母、知母，加天冬、生地，增强养心肺的功效，方中当归、白芍、生地、炙甘草、红花、天冬、麦冬、僵蚕合用增强养血、柔肝、通络功效。地骨皮、僵蚕、薄荷、柴胡解郁散热，香附、陈皮舒畅胸膈气机。
（二）临床应用
由于脾与胃，“阳道实，阴道虚”，脾胃虚实更替是中土枢机和利的生理特点，中土不枢的实质是脾胃虚损，脾胃虚实更替失常，临床既有胃气壅滞的火热病证，又有脾气虚损，“津液在脾”的湿阻病证，肝胆疏泄不利则促进中土不枢病机进展，以致火浮于上、水沉于下的湿热血瘀必然表现在代谢综合征的自然病程。正如经文所说“使道闭塞不通，形乃大伤”。因此，单纯以滋阴降火并不适宜于消渴的终始病程。由此可知，健脾胃、化水湿、滋血脉、补虚劳、扶元气、养心肺、开郁气、行血脉乃是临床治疗糖尿病和非糖尿病代谢综合征的有效路径，由此可达到“气和而生，津液相成，神乃自生”的治疗目标。
虽然此方的证候常常见于代谢综合征，但并不表明具有代谢综合征的特异性。服用此方后，证候的改善随着疗程的延长呈渐进性改善，疗程平均90天。治疗初期，头重肢沉乏力、面目黧暗、腰膝酸困、足胫浮肿、小便黄浊呈平行性改善。有趣的是，这种证候改善现象却与《素问·五脏生成篇第十》所说的“头痛颠疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚者入肾”十分相似。经文尽管有“腰为肾之府”之论，但“腰膝酸困，肢沉，面目黧暗、足胫浮肿”并不是肾气虚损证的特异征象，因为证候的主要病机是脾胃虚损，中土不枢，并不是肾气虚损。治疗中发现随着头重肢沉乏力改善，出现肢体疼痛、心悸而烦、胸闷不畅逐步改善，这又与《素问·五脏生成篇》所说的“心烦头痛，病在膈中，过在手巨阳、少阴”十分相似。重温经文所说的脾胃病证，即“腹满[插图]胀，支膈胠胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明。”腹满与[插图]胀并提，揭示腹满不是腹胀，但与“纵腹垂腴”相似，由于病在脾胃，脾不升清，浊气上逆，故“支膈胠胁”表明[插图]胀指示胸腹胀满。这与此方面目虚浮、头重、心烦而烦、胸闷不畅征象十分近似。由此可知，“下厥上冒”恰恰也是此方证候的病机。因此，这些征象表明代谢综合征的证候存在类证相关现象，临床疗效的结果证实了代谢综合征的证候存在类证相关现象。
第二节 代谢综合征卫气失调、脉络瘀阻病机
【经文】
4.黄帝曰：其肥瘦大小奈何？伯高曰：膏者，多气而皮纵缓，故纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小……膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少……是故膏人，纵腹垂腴。肉人者，上下容大；脂人者，虽脂不能大也。（《灵枢·卫气失常第五十九》）
【注释】
①大小：体型（body size）。
②膏人：膏：腹部脂肪（visceral fat）。膏人，腹型肥胖而体质偏于阳（The build of person of grease type is characterized by heat in the body with excessive Qi）。
③皮纵缓：肌肤松软（loose skin due to the grease accumulation）。
④容大：均匀型单纯性肥胖（large capacity of both the upper and lower parts of body）。
⑤多血充形：气血盛而形体充盛，而体质平和（plenty of blood to nourish the body）。
⑥虽脂不能大：体态偏胖而身形不大（The build of person of fat type is marked by excessive fat and small body）
【解读】
胖人气虚多痰，瘦人气盛多火长期指导着关于肥者、瘦者临床病证辨识与治疗。经文提出“膏者多气，多气者热”，其临床体征为“纵腹垂腴”，显然，膏者不是身体强壮的体征。膏者多气多热的易患因素与如今临床所说的肥胖者气虚多痰的认识观截然不同。经文在不同的篇章提到“肥瘦”，包括两个方面的内容：①肥者、瘦者是指体质因素，无论肥者、瘦者均属于筋骨强壮且不易感邪发病；②肥者、瘦者指易患因素，经文称作筋骨虚弱，均易感邪发病。经文昭示体质的强壮不在肥瘦，而在筋骨之强壮与虚弱。由此可知，所谓胖人气虚多痰，瘦人气盛多火，其共同的易患因素是筋骨虚弱，其所谓气盛多火，气虚多痰仅仅是筋骨虚弱的表现形式罢了。肾气不足，精血虚损是肥者、瘦者易感邪发病的基础因素，即正虚之地，也是容邪之处。其病机显示血之清浊、气之滑涩的特征，且气血滑涩病机的进展与体质因素息息相关。由于超重或腹型肥胖是糖尿病和非糖尿病代谢综合征主要指征，代谢组分紊乱在其自然病程中所表现的病证呈渐进性进展，腹型肥胖控制的效果是判断代谢组分紊乱是否得到有效控制的重要指征。经文从气之滑涩、血之清浊认识脂、膏、肥、肉的临床特征，为临床再认识代谢综合征病机的发生发展和证候特征提供了新的思路。
（一）易患代谢综合征的体征及气血特征
《灵枢·外揣第四十五》说：“远者司外揣内，近者司内揣外”。经文从人的外部特征论述了脂者、膏者、肥者、瘦者、肉者不同的生物学特征，并以气之滑涩、血之清浊分别阐述形气相得则血气和调、骨正筋柔，形气相失则血气不和、筋骨虚弱的易患因素。同篇经文上文辨析“肥、膏、肉”时说“[插图]肉坚，皮满者肥……脂者，其肉坚，细理者热，粗理者寒。”脂人体质特点是“血清，气滑少”。《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》：“瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑。”经文明示：膏者之“纵腹垂腴”；肥者、脂者之“肌肉坚”“肤革坚固”，其病机差异虽然涉及血之清浊、气之滑涩、或寒或热，但脂者、肥者之“肌肉坚”“肤革坚固”体征并不是气血不足的征象，相反，经文称此体征为血气有余的征象。经文明确指出，血清气滑，其发针若“临深决水”则气竭焉，血浊气涩，其发针若“循掘决冲”则经可通。脂者之“血清气滑少”既不同于“血浊气涩”，也不同于“血清气滑”，当为“血清气涩”。值得注意的是，脂人与瘦人在体征和气血清浊有三点不同：①瘦人则皮薄、肉廉廉然（thin skin and emaciated muscles），脂人则皮厚、肉坚（thick skin and sturdy muscles）。②瘦人则血清气滑（slippery Qi and clear blood），脂人则血清气滑少（unsmooth Qi and clear blood）。③《灵枢·论痛第五十三》说：“胃厚色黑大骨及肥者（robust with healthy stomach）皆胜毒，故其瘦而薄胃者（emaciation with deficient stomach），皆不胜毒也”。揭示脂者、瘦者的气之盛衰皆源于脾胃强弱。“膏者多气，多气则热”揭示卫气壅盛，营卫稽留，则致络脉和营血损害，《灵枢·血络论第三十九》说：“阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊”。其次，《灵枢·阴阳二十五人第六十四》说：“肥而不泽者，气有余，血不足”。由此可知，气涩血浊是产生膏者“纵腹垂腴”的内在因素！但需要明确指出的是，“肥、脂、膏、肉”均是卫气盛而肥腠理的结果，诚如，《素问·气穴论篇第五十八》说：“肉之大会为谷，肉之小会为溪。肉分之间（muscle boundary），溪谷之会（in the convergence of intermuscular interspace），以行营卫”。
有鉴于此，“肥人（obesity）”是指单纯性肥胖（simply obesity），血浊气涩是其体质特征。“脂人”仅仅是超重（overweight），血清气涩是其体质特征。需明确的是，“肉人（person of muscle type）”血气平和，并不是代谢综合征的特征人群，而“膏人”之“纵腹垂腴”则是代谢综合征的目标人群，“脂人”之“血清气涩”和“肥人”之“血浊气涩”是代谢综合征易患人群。
（二）卫气失常、络脉瘀阻是膏、肥、脂的证候特点
虽然《内经》关于卫气循行的特点、卫气起于下焦的问题至今仍然存在争议，但就代谢综合征气血不和的病机而言，卫气功能失常是代谢综合征发生发展的关键因素。正因如此，经文从卫气功能失常的病机阐述膏者、肥者、脂者、肉者的不同体征，并提出气之滑涩、血之清浊的病机特点。从皮之厚薄、肉之坚脆、骨之强弱辨识脂者、肥者、膏者气血不和的征象，揭示肺主上焦、脾胃主中焦、肾主下焦在不同体质中作用的差异。这些差异的共同病机表现在气之滑涩、血之清浊。诚如《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳”。《灵枢·根结第五》说：“逆顺五体（five types of people with different constitution）者，言人骨节之小大，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩”。经文明示血之清浊、气之滑涩与“骨之大小、肉之坚脆、皮之厚薄”体征相关联。经文“顺”字明示其个体常态存在体质差异，“逆”字揭示其体质差异是易患疾病的内在因素。由于气、血、筋、肉、骨随四时之阴阳的浮沉盈虚而变动，若阴阳相错，沉以留止，外虚内乱，淫邪乃起，则易形成气、血、筋、肉、骨之病变。《素问·调经论》说：“经络肢节，各生虚实，其病所居，随而调之，病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”。《素问·四时刺逆从论》说：“邪气者常随四时之气血而入客也，至其变化，不可为度，然必顺其经气，辟除其邪，则乱气不生”。可见，“膏、肥、脂”所说的气之滑涩（smooth and unsmooth）实质是卫气失常；血之清浊（lucid and turbid）实质是络脉“邪溢气壅（exuberance of pathogenic factors and stagnation of Qi）”。络脉的功能《素问·气穴论篇第五十八》说：“溢奇邪，以通营卫（to expel extraordinary evil and communicate with nourishment Qi and defensive Qi）”。经文揭示出膏肥之气涩血浊的证候特征为卫气壅盛，络脉瘀阻病机特征！卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，精、气、血、津液的化生障碍生成水湿和血瘀。显然，气化障碍也是膏、肥、脂发生发展的基本特征。同理，其水湿和血瘀发生发展则促进气机失调乃至形成湿热血瘀病理。
膏、脂、肥之卫气失常，络脉瘀阻是否适宜于糖尿病代谢综合征和正常体重指数代谢综合征，是临床亟待回答的问题。问题的背景因素来源于代谢综合征慢性病程进展的三个临床研究结果。其一，代谢综合征的主要诊断指标是腹型肥胖或超重，与经文“纵腹垂腴”的特征表现相似；其二，体重指数正常的人也存在与代谢综合征代谢组分紊乱相同的问题。其三、非糖尿病和糖尿病不同代谢组分紊乱也表现代谢综合征临床特征。假如卫气失常，脉络瘀阻不符合所有代谢综合征病机，那么肥瘦作为体质因素仅仅表明正常群体的生物学特征，但经文反复指出肥者、膏者均存在气有余、血不足的易患因素，脂人、瘦人气血盛衰的主要原因归结于胃气的强弱。从体重指数推测肥者、膏者、脂者、瘦者依次递减，似乎显示出正常体重指数群体存在气血滑涩的病机，胃气的强弱是其气血盛衰的主要因素，胃气的强弱直接导致营卫生成和运行的逆顺。从逆向逻辑推理，可以证明卫气失常、脉络瘀阻是符合所有代谢综合征病机的。
（三）清浊相干，乱气乃生
临床实践和理论研究结果表明，膏粱厚味，饮食自倍，肠胃乃伤导致清浊不分，乱气内生，淫邪乃起所形成的代谢组分紊乱是代谢综合征发生发展的主要危险因素，胃气强弱与代谢组分紊乱直接相关。
1.脾胃升降失调促进清浊相干，乱气乃生病证的发生发展
《灵枢·阴阳清浊第四十》“受谷者浊，受气者清（The cereal one eats is of the turbid Qi，and the air one inhales is of the lucid Qi）。清者注阴，浊者注阳（The lucid Qi pours into the lung，and the turbid Qi pours into the stomach）。浊而清者，上出于咽（the lucid Qi transformed by the turbid Qi ascends and comes out from the pharynx）；清而浊者，则下行（the turbid Qi which is contained in the lucid Qi descends to the gastric cavity）。清浊相干，命曰乱气（If the ascent and the descent of the lucid Qi and the turbid Qi become disorderly and interfering each other，it is called the disorderly Qi）……清者其气滑，浊者其气涩，此气之常也（The lucid Qi is slippery and the turbid Qi is choppy，and these are the normal conditions of Qi）。”经文明示饮食转输精微，泌别清浊实乃“脾为胃行其精气”的生理过程，揭示水谷入于胃，变化分为三隧：一曰糟粕，二曰津液，三曰宗气。其津液所生之精气，别出两行，营卫之道。清者为营，浊者为卫。“清浊相干”表明泌别清浊失调，营卫逆顺失常，络脉不能渗溢奇邪，血脉瘀阻则“乱气乃生”！这与代谢综合征代谢组分紊乱合并血管病变、心肾慢性损害等临床征象十分相似。已经证实长期肥甘厚味是高尿酸血症或痛风形成的高危因素，血尿酸异常增高，血糖和血脂也伴随不同程度的紊乱。脾不升清，胃失和降是形成清浊相干，乱气乃生，淫邪内起主要因素之一，由此而导致卫气失常，三焦气化障碍，津液转输出入异常及血气不和，从而形成皮、肉、脉、筋、骨病证，临床表现可见肤色黧暗，头重如裹，头痛身重，胸闷不畅，或胸痛牵引背部酸胀不适，肩项强，纵腹垂腴（腹型肥胖），肢体转侧不利，远端关节疼痛或肿胀等，这些不同病变部位所表现的气血津液障碍征象可见于代谢综合征不同代谢组分紊乱的渐进性临床过程，并表现湿热、血瘀，虚实错杂的证候。
2.膏粱厚味与卫气失调
经文并没有阐述膏、脂、肥形成与膏粱厚味关联或相关，却表明长期膏粱厚味与前述膏者、脂者、肥者的气血滑涩截然相反，《灵枢·根结第五》说：“王公大人，血食之君，身体柔脆，肌肉软弱，血气慓悍滑利。”“血气慓悍滑利”与“卫气慓疾滑利”仅仅一字之差，其体征差异前者为“身体柔脆（softness and weak），肌肉软弱（flabby muscles）”，后者为“肌肉解利（smooth muscle），皮肤致密（compact skin）”。显然，膏粱厚味所导致的“血气慓悍滑利”是指卫气失常，邪溢气壅。经文明示以浅刺宣通壅滞，顺气通络，正如《素问·生气通天论》所说：“膏粱厚味，足生大丁（Partiality to rich food tends to cause boils and furuncles）”。由此可见，长期膏粱厚味、脂者、膏者、肥者均可导致卫气失调，邪溢气壅发生发展。有鉴于此，经文虽然没有阐述膏粱厚味与膏者、脂者、肥者之间的因果关系，但是，已经明确表明二者均可形成卫气失常，邪溢气壅的临床结果。这回答了上述提出的问题，即脂者、膏者、肥者与正常体重指数代谢综合征临床结局表现重叠现象，脂者、膏者、肥者病机和证候同样适用于正常体重指数代谢综合征证候和病机。
【经验方】泻浊通络饮
生 山药20g 麸炒苍术15g 陈皮12g 乌药9g 茯苓15g 砂仁6g 枇杷叶15g 红藤15g 生山楂9g 黄芩12g 赤芍12g 益母草15g 炒杜仲20g地骨皮30g 麦冬15g 元参20g 夏枯草12g 怀牛膝15g
目标证候：肥胖或腹型肥胖，皮肤黧黑粗糙，身重转侧不利，脉浮弦，或弦滑，按之则涩，舌淡红质暗，苔白浊腻根垢，或舌苔花剥。
（一）方解
由于气化障碍和气机失调是超重或腹型肥胖的基本病机，脾胃升降失调导致清浊相干，乱气内生，以致浊邪内聚，脉络瘀阻。故以燮理气机立法。生山药、乌药、苍术、陈皮、茯苓、砂仁、炒杜仲健脾行气化湿以升清气；佐黄芩、枇杷叶、红藤以泻浊降逆，《本经》称黄芩有“主诸热，逐水”之功，“诸热者”邪热与湿热也，“逐水”即泄热结之水道不通，此所以利小肠而水自逐，红藤清大肠之瘀热，协以生山楂、赤芍、益母草散络瘀，通血痹；然而“膏者多气”虽以卫气有余，但尚有营血不足之虑，故以地骨皮、麦冬、元参、夏枯草、怀牛膝育阴清热。诸味相伍则脾气得以升清，胃气得以和降，从而达到源清而流自洁，营卫之气清而自行。
（二）临床应用
处方用于20～60岁人群取得疗效，但没有应用于儿童和老年人。性别、年龄是影响肥胖或腹型肥胖疗效的重要因素，处方配伍立足卫气失常、脉络瘀阻基本病机而加减。
卫气失常、脉络瘀阻与肺失治节、肠胃乃伤和肾气不固密切相关。首先，肾气不固是代谢综合征代谢组分紊乱的始动因素，“少阴为枢，枢折则脉有所结而不通”，既有肾气不足而肾经血气俱涩，也有津液气化失调而下焦不通。“少阴为枢”《太素》注“枢主转动”表明肾气虚损，津液气化失调是气化障碍的基本机制！其次，肺主治节而主一身之气，肺失治节，则卫气温肌肤，肥腠理，司开阖功能失常，导致肉分之间，溪谷之会，卫气不行，营气壅遏出现皮肤黧黑粗糙，身重转侧不利等征象。第三，脐周大腹部隶属中焦脾胃，肠胃虚实有序更替紊乱是卫气失常病证渐进性加重的主要因素。《素问·六节脏象论篇第九》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器”。又《素问·六微旨大论篇第六十八》说：“是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”。因此，肠胃乃伤，其虚实有序更替紊乱，乃至清浊相干，营卫生化障碍，势必出现饮食自倍征象，其升降出入反常，则表现超重或腹型肥胖体征。由此可知，《理虚元鉴》所说的治疗原则，即“培健中土，勿犯至高之气，金行清化，不觉水自长流”是适宜于代谢综合征湿热血瘀证候的。泻浊通络饮治疗效果也证实培健脾胃可以有效改善代谢综合征代谢组分紊乱，超重或腹型肥胖也得到了不同程度的改善。如果配合合理改善饮食结构和健康的运动方式，可以使超重和腹型肥胖疗效获得增益效应。
针对35～45岁女性处于育龄期和绝经前期，素有月经经期前后不定，经量少，经色瘀暗，特别在月经周期，由于经前1周至行经初期，间夹气滞血瘀而出现小腹胀满不适，腰膝酸痛、双下肢可凹性水肿、大便不畅甚至便秘，因此处方配伍须顾及调理冲任，但用药原则在通调津气，而不是育阴清肝，所以去掉山药、麦冬、黄芩、元参、地骨皮和生山楂，加香附12g、五灵脂9g、生蒲黄9g、川断15g、柏子仁15g。处方疗效往往表现为月经周期康复的同时，伴随着腹围减小和体重减轻。绝经期和绝经后期的女性仍然使用原方。
伴有高尿酸血症或痛风的患者，处方配伍须立足湿热血瘀病机加减。原方去掉山药、麦冬、生山楂、元参、地骨皮、夏枯草，加土茯苓20g、萆薢20g、威灵仙15g、生薏苡仁20g、蚕沙12g、龙胆草6g增强祛湿泄浊之力。当高尿酸或痛风显著好转，仍然使用原方。
伴有中重度脂肪肝或有脂肪肝性肝炎的患者，处方配伍立足健脾化湿加减。原方去掉麦冬、地骨皮、元参、黄柏，赤芍改白芍，加生白术15g、生薏苡仁25g、柴胡6g、五灵脂9g、郁金12g、木香6g。待肝脏超声和肝功能恢复正常，仍然使用原方。
第三节 代谢综合征湿热病机
【经文】
5.五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。（《灵枢·五癃津液别第三十六》）
【注释】
①膏：肾精（kidney essence）。
【解读】
《素问·经脉别论第二十一》说：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋（its essence Qi is transferred to liver and distributed along sinews）。食气入胃，浊气归心，淫精于脉（its turbid Qi returns to heart and is distributed along vessels），脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。输精于皮毛（vessel Qi flows through meridians and meridian Qi returns to lung，which is connected to hundreds of vessels， distributing essence over skin and hair），毛脉合精，行气于府（its essence Qi runs through the vessels and converges the lung and heart）……饮入于胃，游溢精气，上输于脾（to isolate essence Qi and transport it up to spleen），脾气散精，上归于肺，通调膀胱（spleen Qi can spread essence up to lung，which regulates water path and transports it down to bladder）。水（blood）精（fluid）四布，五经并行。”马莳注：“殊不知上文之食，含蓄饮义，而下文之饮，必难以兼食也。”饮食同入于胃，其精气上散之道路难以分别，但其下输之径始有分别，食入大肠，饮入膀胱。”张志聪注：“凡肺气所及，则水精布焉。水名虽一，而清浊有分。清者为精，精为雨露。浊者为水，水如江河。故精归五脏，水归膀胱，而五经并行矣。”
显然，这与《素问·经脉别论》所说的五谷入于胃，浊气归心，淫精于脉的营血生化有所不同。经文开宗明义指出：五谷入胃，化生津液，和合而为膏。由此可知，营卫气血津液体现在“精食气，形食味，化生精，气生形”的气化过程，而气化即气机的升降出入正是这个过程的显著特征之一。之所以在认识代谢综合征气化障碍机制中再解读此条经文，是因为此条经文所形成的病机和证候均与“化生精，气生形”的气化障碍相关。这也是经文“异病同治”理论所倡导的诊疗思维模式。
（一）“阴阳不和”与“阴阳气道不通”是气化障碍的发生与发展的病机特点
依据经文可知，“阴阳不和”和“阴阳气道不通”是发生腰背痛、胫酸和水胀的主要病机，腰背痛、胫酸是由于髓液皆减而致的虚损病证，水胀是因虚而致实的病证。病变涉及《素问·阴阳应象大论》所说的“味伤形，气伤精（excessive flavors damage the physique and excessive Qi damage the essence）”。经文又说：“精食气，形食味，化生精，气生形（essence is nourished by Qi while physique by flavors，and transformation of primordial Qi lead to essence）”。表明气化过程表现在形（骨空、脑髓）、味（五谷）、精（膏、液）、气（肾气）之间的相互转化及其相生相滋循环往复中。即饮食入胃，传化得宜，则精气（essential Qi）充满。精气充满，则阳气舒畅，而能荣养一身。经文中出现“膏”字，并标明“膏”的作用为“内渗入于骨空，补益脑髓”。故膏液流失的结果为“虚则腰背痛而胫酸。”显然，“膏”的内涵为肾精。此与《素问·逆调论篇第三十四》“肾脂枯不长”中的“脂”内涵相同。而此条经文“水谷并行于肠胃之中”表明胃中水谷不能转输，小肠泌别清浊功能失调，终致气血生化不足。因此，《素问·生气通天论》又警示说“阴之所生，本在五味。阴之五宫，伤在五味。”《素问·阴阳应象大论》又说“味伤形，气伤精”“气伤于味”。
所谓“阴阳气道不通”，《太素》注：“脏腑阴阳不得和通”。其中脏腑指肾、三焦、膀胱、胃肠。“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化”表明肾气不足则气化障碍，乃至气滞津结而形成水肿；三焦气化不利，气机升降失调，津液出入紊乱是其基本病机。其病理产物为水饮、湿热和血瘀。“水谷并行肠胃之中”“脾不为胃行其精气”昭示清浊相干，营卫生化障碍则形成湿热血瘀。其形成机制包括：①肾精不足；②脾失运化。气化障碍是其发生发展的共同特点，湿热临床征象表现在不同疾病的自然病程中。因此无论“膏液”流失，还是津结气滞，故治此者，当以气化为主。
（二）气化障碍相关病证的临床征象
经文明确指出气化障碍的病变部位包括骨、脑髓、肠胃、三焦、膀胱，病变脏腑重点在肺、脾胃与肾，气化障碍之缓急与肝胆密切相关，膏液流失而成虚损，津液转输不利而成水胀。这表明气化障碍不仅呈现虚实错杂的临床征象，而且蕴伏着肾气不足，湿热血瘀的病机。气化障碍相关病证的慢性临床进展呈现出或以骨质病变为主症、或以脑实质或脑血管病变为主症、或以胃肠病变为主症、或以肾与膀胱病变为主症。慢性肾小球肾炎和代谢综合征临床症状经常见到：
1.夜尿频，心悸，头重闷、或头木、或头晕胀，失眠，口黏腻，时发苦，心中懊[插图]，初期饮食增多，近来锐减，小便浑浊起泡，大便先干后溏，舌暗红，舌苔黄腻或浊腻或白腻，或无苔。病机和证候均显示湿热蕴结中焦，气不化津，因气化障碍而出现湿热血瘀的临床征象，其中饮食习惯、性别和年龄是主要的混杂因素。
2.头重身疼，屈伸不利，远端肢体疼痛（痛风性关节炎）也是代谢综合征经常出现的临床征象，部分病例还会伴有胸闷不畅，间歇性心悸（冠状动脉供血不足），病机和证候因气化障碍而出现卫气失常，湿热蕴结，心血瘀阻的征象。
3.面目虚浮，腰背酸困，双下肢浮肿，倦怠乏力，部分病例表现持续性尿微量白蛋白异常增高而尿常规检测结果显示间歇性尿蛋白（±～+），病机和证候因气化障碍而出现下焦湿热血瘀的征象。
上述气化障碍病证亦与肝胆疏泄不利密切相关，肝胆疏泄不利病机主要表现经气不利，营卫不和，经膜拘挛，三焦气化失调，津液转输障碍。临床征象呈现疼痛、癃闭、水肿、尿路挛急而出现淋证，胀满、喘咳、心悸、头昏、项强、失眠、健忘、烦躁等。由此可见，肾气不足、肠胃乃伤所表现的湿热血瘀征象均可表现在代谢综合征的迁延或进展过程！
【经验方】三仁汤（《温病条辨》）加味
杏 仁10g 生薏苡仁20g 白豆蔻10g 清半夏10g 苍术10g 大腹皮10g陈皮10g 藿香10g 焦栀子10g 淡豆豉10g 土茯苓20g 滑石15g 丝瓜络15g 黄柏10g 元参20g
（一）方解
代谢综合征湿热血瘀是由于肾气不足，气化障碍，以致三焦升降失调，津液气化失常，以致湿热蕴结中焦，气不化津，且湿从热化。因此针对湿热血瘀的病机对三仁汤进行加减，以增强宣畅中焦，化湿泄浊之功，并兼顾留存一分阴液。肃降肺气清热以杏仁、生薏苡仁；白豆蔻、清半夏、苍术、大腹皮、陈皮、藿香以宣中化湿，芳香化浊；焦栀子、淡豆豉、土茯苓、滑石、丝瓜络、黄柏以清热利湿；元参养阴清热。《王绵之方剂学讲稿》所说：“三仁汤从药性上看，着重于化湿、渗湿，辅以清热，湿邪在里，气机不得宣畅……这个方子说成是治上、中、下三焦，那是错的。而这个方子的特点是宣中焦，舒肺气。”这也为选择三仁汤治疗气化障碍代谢综合征提供了有力的证据。
（二）临床应用
《素问·玉机真脏论篇第十九》说：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本”。此条经文指导临床实践的真实性和可重复性均在李东垣撰《兰室秘藏》中得到充分而极具说服力的论证，从脾胃论治内伤虚损、中满腹胀、心腹痞满、胃脘痛、消渴、眼耳鼻类证取得令人信服的临床疗效。由此可知胃气转输不利则导致“脏腑阴阳不得和通”，三焦气化不利，气机升降失调，津液出入紊乱，出现肾、三焦、膀胱、胃肠病症。经文提示：饮食五谷是气血津液生化之源，而胃气转输不利，卫气失常，营血瘀滞，津液出入失调，从而形成湿热血瘀类病证。有理由认为，气化障碍病机结局表现为中土不枢，火浮水沉。处理中土不枢是解决气化障碍的关键步骤。三仁汤治疗哮喘（慢性喘息性支气管炎）、胸痹（心肌梗死）、头痛（血管神经性头痛）、胃脘痛（慢性胃炎）、呕吐（乳癌化疗后呕吐）、便秘（粘连性肠梗阻）、水肿（急性肾炎）、消渴（糖尿病）、痹证（类风湿关节炎）等都取得显著疗效。这些事实表明：经文“阴阳气道不通”陈述的津液转输出入障碍由《太素》注释为“脏腑阴阳不得和通”拓宽了临床应用经典方剂的思路，突破了以往从上、中、下三焦解读三仁汤湿热病机的局限性。
值得一提的是，这张处方针对的虽然是湿热血瘀证，但是处方中并没有使用活血化瘀药！理由是因为“水谷并行肠胃之中”表明中焦湿热，则三焦不泻，津液不化。病变包括骨、脑髓、肠胃、三焦、膀胱，病变脏腑重点在肺、脾胃与肾，气化障碍之缓急与肝胆密切相关，血瘀形成是由于脏腑阴阳不得和通而导致气化障碍，因此取得疗效的关键是气化。正如《素问·通评虚实论篇第二十八》所说：“五脏不平，六腑闭塞之所生也（Disharmony of five solid viscera is caused by six hollow viscera）”。如果因为血瘀病机而使用活血化瘀药，疗效反而不如不加。但当代谢综合征合并慢性心肾损害时，添加活血化瘀药则可以改善疗效，因此是否使用活血化瘀药关键看病机和证候的当否。
第四节 脏腑之气逆乱
一、肾气虚弱：津液代谢紊乱
【经文】
6.肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。（《素问·上古天真论篇第一》）
【注释】
①肾者主水：水：阴精（essence）。即肾藏精（kidney storing essence）。
②五脏六腑：指胃气（stomach Qi）。
③五脏盛：胃气强壮（healthy gastrointestinal tract）
④藏：存储（store）
⑤泻：胃气输泻功能（hollow viscera transporting essence to solid viscera）
【解读】
经文提出一个问题，《素问·五脏别论》说“五脏者，藏精气而不泻也”，此处却说“五脏盛乃能泻”。即临床如何解读此处五脏“藏”“泻”与《素问·五脏别论篇第十一》“五脏藏精气而不泻”？
（一）胃气强弱是五脏盛衰发生发展的基础因素
首先，经文就“肠胃或以为脏，或以为府”的疑点已经明确表明“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏（discharge but no storage），此受五脏浊气（turbid Qi from five solid viscera），名曰传化之腑（the house of transportation and transformation），此不能久留，输泻者也（it can not be retained for long and to be discharged properly）”。
其次，《素问·玉机真脏论》：“五脏皆禀气于胃，胃者，五脏之本”。《素问·脉要精微论篇》从脉象更证实了胃气盛是“五脏者，身之强也”的基础因素，胃气强弱是疾病转归重要指征。《素问·五脏别论》“胃者，六腑之大源”。经文从经脉、经别、络脉、经水、经筋均表明“胃”与“五脏六腑”互文见义。
有鉴于此，经文此处“五脏六腑之精”“五脏盛”均启示是“胃气盛”。这与《本经》在诸多药物的功效描述所说“养五脏”“安五脏”“补五脏”等临床意义是相同的！从而可以看到经文“五脏盛乃能泻”是指胃之转输所化生之精，充养肾精，即胃气强弱维系着“肾者，封藏之本，精之处也”的功能！
365建站客服QQ：800083652（二）胃气转输失常的代谢综合征临床征象
正常体重指数代谢综合征的发现，至少表明超重或腹型肥胖不是代谢综合征的启动因素（initial factor），而是代谢综合征的危险因素（risk factor）。经文所说的“膏者、肥者”的特征是“气涩血浊”，而脂者是“血清气滑少”，即血清气涩。启示临床血气清浊滑涩与胃气密切相关！依据如下：
1.阳明胃经、经别、络脉之血气盈盛维系着“气海”“血海（冲脉）”的生理功能。胃气转输强弱是血气清浊滑涩发生发展的重要机制之一。
2.膏者、脂者、肥者是胃气转输强弱的临床征象，启示临床胃气转输失调既是发生血浊、血清和气涩，也是发生代谢综合征的危险因素。《素问·通评虚实论篇二十八》说：“五脏不平，六腑闭塞之所也”。
胃气转输失常可能的临床结局是“中土不枢，火浮水沉”，即消渴。临床处方经常使用黄芪、人参、党参、山药、麦冬、枸杞、黄精、生地黄、苍术、陈皮、生山楂、木瓜、泽泻、茯苓、白豆蔻、生薏苡仁等处理胃气转输失调已获得肯定的疗效。仲景肾气丸中山药、茯苓的运用也昭示补益肾气尤须兼顾胃的转输功能失调；治疗虚劳（deficient consumption）百疾之薯蓣丸、中风之侯氏黑散，无一不兼顾恢复胃气转输功能。
代谢综合征的临床征象表现为：中风（stroke）、偏枯（hemiplegia）、胸痹（chest impediment）、心悸、头痛或头晕头胀、历节（acute arthritis）、不寐或多梦、脾瘅、消渴，均与血浊气涩密切相关。胃气转输失调而消化道症状不多见的原因，是经文论述膏、脂、肥的形成过程仅仅谈到血气清浊滑涩，胃气转输失调并不特指消化道临床表现，《灵枢·经脉第十》论及阳明胃经是动病和所生病即是明确的证据。这是有别于西医诊疗的显著特点。
（三）肾藏精失调的代谢综合征临床征象
由于气化障碍是代谢综合征病证的基本特征，肾气不固是气化障碍的始动因素。气化障碍涉及脏腑、经络、四肢、九窍、血脉、皮肤、形体、腠理和三焦功能障碍或脏腑虚损所发生的病证。
1.“肾者主水”中“主”字的争议
“注”与“泻”相通。丹波元简说：“《白虎通》云：肾之为言，泻也。”《荀子·宥坐》“主量必平”。“主”通“注”。《诗经·大雅》“挹彼主兹”，《释文》“主作注”。其次，作“住”，森立之注：“为守也，与'蛰’通。”如果“主”为“注”，那么“封藏之本”的断句必然有误。但从《素问·金匮真言论篇第四》：“藏精于肾”而言，当取森立之注为胜。“蛰”伏也，“封”封闭。《素问·六节脏象论篇第九》“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”的句读为“肾者，主蛰封，脏之本，精之处也”。
2.肾藏精失调的湿热血瘀证候
“肾者主水”与“肾者，脏之本，精之处也”均表明肾“藏精而不泻”的功能特征。肾藏精失调的征象，既有精血虚损的头痛或头晕胀，头昏耳鸣，头项强，失眠多梦，睡不沉，或嗜睡健忘，心悸气短，发喘，烦躁，又有阳虚水肿、大便不爽、胸闷多痰。肾者“脏之本”揭示肾气虚损是五脏脆善病消瘅的始动因素。这也支持我们的研究结论：精气不藏而泻则五脏脆，正是气化障碍导致精与气转化薄弱的结果。肾失气化则卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，由此而形成内生湿热血瘀证。
【经验方】增损肾沥汤（《备急千金要方》）加减
太 子参20g 麦冬15g 五味子12g 生黄芪30g 炙甘草6g 苍术12g茯苓12g 泽泻12g 桑白皮12g 黄芩12g 天花粉25g 地骨皮30g 元参20g防风6g 生地黄20g 肉桂3g
证候目标：腹型肥胖，头项强，胸闷或心悸，膝膑肿疼，小便淋沥不畅。
（一）方解
组方思路是在清代汪绮石《理虚元鉴》治疗肝肾虚损证时所提出的重视清补肺气，并认为“肺气足则五脏之气皆旺，所以重在培土生金，金水相生”的理论启发下形成的。以太子参、麦冬、五味子滋金水之化源；佐以生黄芪、炙甘草保护真元；辅以苍术、茯苓、泽泻除湿利水；桑白皮、黄芩、天花粉滋津祛热，舒肺气而利膀胱；兼以地骨皮、元参育阴化热；防风枢转气机，生地黄、肉桂滋肾水而通肝热。由于代谢综合征气化障碍的基本病机是中气不足，肝胆郁滞，中气郁遏而阳气下陷。病机的核心是中土不枢，因此培健中土关键在恢复胃肠虚实有序更替。以苍术、茯苓、泽泻、黄芩、桑白皮、地骨皮分消湿热，以天花粉、麦冬、生地、元参增补津液而生津益胃；以肉桂、防风宣畅脉络；以太子参、麦冬、五味子、黄芪、炙甘草益气通脉；以麦冬、生地、天花粉、地骨皮凉血清营；诸味合用以消瘀通脉。增损肾沥汤符合湿热血瘀病机，突出的特点是注重金水相生的同时，增强了清热利湿泄浊、通调百脉的效果。诚如仲景所说：“若能五脏元真通畅，人即安和”。临床也证实在处理肾气不固引起气化障碍的诸多证候时，从清补肺气入手，达到金水相生是取得疗效的有效途径。
（二）临床应用
腹型肥胖多伴有膝膑或肿、或疼痛、或肿疼并存，只是肿疼的程度轻重不同，但有慢性肾脏病史且肾功能异常的病例，虽然其血尿酸值超过600μmol/L，却没有膝膑肿疼，而仅仅是足踝部轻度的肿胀或疼痛，也没有夜间肿胀疼痛加剧的规律。由于胸闷或心悸属于宗气不足，心血瘀阻的症状，所以方中应用较大剂量的参、芪、草甘温益气，佐以小剂量防风升阳疏转气机，使宗气足则血脉行而呼吸畅，因此大剂量补气药的使用不会加重胸闷或心悸。当胸闷或心悸改善的同时，小便淋沥不畅的症状也显著改善。初诊病例多见头项强并伴有代谢综合征高血压表现，一般均口服种类不同的降压药，此时是否适宜使用较大剂量参、芪、草要根据临床情况而定。如果有明确的心肌缺血损伤，或伴有可逆的心律失常，或虽经过严格的饮食控制和口服药物治疗，但餐后和空腹血糖控制不达标，继续使用原方并结合口服降压药则空腹血糖、餐后血糖、血压和头项强均可得到良好的治疗效果。如果确诊代谢综合征而没有心肾损伤病史，或使用胰岛素治疗的2型糖尿病代谢综合征，则酌情减量使用参芪草。临床遇到如下情况时，即血尿酸异常增高达到600μmol/L时，临床表现膝膑皮肤灼热，活动则疼痛加剧，且夜间疼痛明显，肢体屈伸活动受限，这种情况与痹证相同，则需要按照热痹证处理，待膝膑热肿疼消失后，继续使用此方同样会取得改善异常增高的血糖、血脂、血尿酸指标等疗效。应用增损肾沥汤最初取得改善胸闷或心悸疗效，治疗平均20天可以改善足踝或膝膑肿胀疼痛，轻度肾功能损害和贫血症状也随之平行改善；对于2型糖尿病代谢综合征疗效会更好。
经文提示在处理代谢综合征病证时，必须考虑肾气与胃气的强弱。李东垣称元气、真气、卫气、营气皆为胃气！经文指出肾者、胃者，皆为五脏之本。由此可知，胃气强壮则肾气充盈，因此经文说“五脏盛乃能泻”。胃气的强壮离不开肝胆气机疏泄与敛降。李东垣在解释“凡十一脏皆取决于胆”时说：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏安之”。由于中焦湿热是由于中气不足，肝胆气机郁滞，木郁化火而致胃气转输不利的重要因素，因此条畅气机，化湿利水，滋津祛热，可以达到恢复胃气转输功能。经文强调“胃者，六腑之大源”。培土生金与单纯的健脾补气不同的是培土重在“和胃气”，所谓“和胃气”是“枢转中土”。中土枢机和利则“上焦得通，胃气因和，津液得下”。
二、肝系筋膜弛张：血气不和
【经文】
7.五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。（《素问·调经论篇第六十二》）
【注释】
①五脏：五脏为核心的皮、脉、肉、筋、骨五大系统。
②经隧：经：陆懋修注：“经与径通。《广雅·释言》：经，径也”。隧：陈潮祖说：“五脏经隧由筋膜构成，是气血津液精摄纳、生化、疏泄之所。”
【解读】
气化障碍所形成的湿热血瘀是代谢综合征发生发展的重要机制之一。血浊气涩必然表现为血气不和。经文指出“行血气”的机制为“出于经隧，以行血气”。揭示经隧亦是维系机体行血气功能的重要组织结构。
（一）“经隧”解析
《素问·玉机真脏论篇第十九》说：“五脏相通，移皆有次”（The five solid viscera are interrelated and the transmission of diseases among them is regular in order）及《素问·热论篇第三十一》说：“营卫不行，五脏不通，则死矣”（nutrition and defensive aspects lose movement and obstruction of five solid viscera，they lead to death），表明五脏气血津液一有阻滞，即呈病态，甚至死亡。经文一方面申明五脏藏精气而不泻，另一方面强调五脏相通。但经文并没有明确指明是经脉或经别或经络等；其次，在《灵枢·经脉》中论述经脉所生病，是动病，十五络脉病时，并没有提及经隧。那么有理由认为，除经络之外，必然存在一种联通五脏并参与调节五脏各自生理功能的组织结构。陈潮祖教授著《中医治法与方剂》中认为是经隧，并解释为“五脏经隧由筋膜构成，是气血津液精摄纳、生化、疏泄之所（The sinew membrane comprises of five kinds of ductwork，in which either the Qi and blood or the fluid and essence is produced，controlled，and soothed）”。《灵枢·营气第十六》：“营气之道，纳谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，其精专者，行于经隧，常营无已，终而复始。”王冰注：“隧，潜道也。经脉伏行而不见，故谓之经隧”。《太素》注：“精专血气，常营无已，名曰营气也。”马莳注：“道者，脉气所由行之经隧。”王冰、杨上善、马莳均认为经隧即是经脉。但《灵枢·玉版第六十》说：“胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也。”首先，经文明确指出经隧是大络。而《灵枢·经脉》所说的“脾之大络”属于十五络脉之一。此处的大络既不属于十五络脉，更不是经脉和络脉。所谓大络的含义，即大与广通。络与径通。经隧是指内属脏腑，外联皮肉筋骨的组织结构。其次，“五脏之道，皆出于经隧”。陈潮祖教授认为：“五脏是由肝系筋膜构成的五条大小不同的管道，与五脏连成五系，再由三焦将五系连成一体，上连于脑，而以脑为主宰，成为经脉、经筋、经隧弛张（loose and tight）运动发号施令中枢”。表明经隧参与调节五脏六腑的气血运行。显然，诸注解经隧为经脉与经文所指的经隧内涵并不相同！由此可见，对经隧的解读为临床探索代谢综合征血气不和所引起的血瘀病机提供了新的思路。
（二）五脏经隧弛张病机与证候
《素问·痿论篇第四十四》说：“肝主身之筋膜（sinew membrane）”。经隧隶属筋膜，因此，经隧病变与肝疏泄（soothing and discharging）和藏血功能（storing blood）的异常密切相关。由于胆对气机的疏泄与收敛（soothing and astringing of Qi movement）直接影响着肝对血液的疏泄和收藏作用，因此，胆气壅滞则肝失疏泄和藏血功能，显然，胆疏泄和收敛的异常必然引起经隧弛张诸多病证。诚如，《素问·六节脏象论篇第九》说：“凡十一脏，取决于胆”。陈潮祖教授著《中医治法与方剂》总结了经隧弛张病机和证候，诸多证候亦证实“血气不和，百病变化而生”的结论。摘录如下：
1.肺系，津气失调：
凤丹瘾疹（urticaria），头项强痛（rigidity and pain of head and nape），喉痹（throat impediment），声带异常（abnormal of vocal cord），喘咳，肺胀（lung distention），肺痿（withered lung）。
2.脾系，津气失常：
痞证（lump pattern），呕吐，胃下垂，腹痛，腹胀，便秘，脱肛或大便失禁，肿胀（swelling），肌痹（myalgia），囊肿（cyst），脂瘤（adipoma），筋瘤（sinew tumor），肌痿（muscle flaccidity）。
3.肝系，气血津液失常：
心悸，胁痛，黄疸，胆石症，疝气（hernia），阴缩（retracted genital），卵胀（swelling testicles），目生云翳（corneal nebula），语言謇涩（dysarthria），癫痫，中风，颅内水肿，头 目昏眩（dizziness and vertigo），云 雾移睛（vitreous opacity），痰闭心窍（phlegm blocking pericardium）。
4.心系，津气虚滞：
痰湿蒙蔽心神（phlegm confusing heart orifice），失眠，谵语（delirious speech），语无伦次，昏愦（coma），健忘（poor memory），头目眩晕，耳聋，烦躁，发狂。
5.肾系，精津疏泄失常：
小便不利，小便失禁，水肿，消渴，癃闭（dysuria），肾中积水，尿 路挛急类似淋证而无热象，气、血、砂、膏、劳淋（stranguria due to Qi/blood/stone/chyluria），阳痿（impotence），阴 囊潮湿（scrotal humidity），遗精，睾丸肿胀疼痛，卵巢囊肿，带下（leucorrhea）。
（三）代谢综合征发生经隧弛张的病机
已有的证候研究表明，高血压的风、火、痰、虚的病机特点，无一不与肝胆疏泄和肝藏血功能失调密切相关。但高血压中药疗效仍然存在局限性。日本学者江部洋一郎著《经方医学》说：“胆的疏泄和收敛控制着血管的扩张与收缩，腠理的开合，与各脏腑本身所具有的拮抗性功能如心的收缩与扩张、肺的宣散与肃降、肾的开合功能密切相关”。这项研究揭示高血压与经隧弛张存在相关性。由于肾气不足，三焦气化障碍是形成代谢综合征的始动因素，气化障碍反映出津、气、筋膜三类病变征象。肝胆疏泄失常参与经隧弛张病变的发生发展，并伴随着经隧弛张所引起的津气失调、津气虚滞、精津疏泄失常的慢性进展。正如陈潮祖教授所说：“三焦由膜腠组成，是津气运行之路，一是卫气病变包括气郁化热三焦实热，气滞不通之脘腹胀满，气逆不降之上气喘急，气陷不升之短气下坠，升降失调之胀满疼痛。二是水津病变包括痰湿阻滞之酸、软、昏、重痛，水泛三焦之肿胀眩悸，阴津亏损之咽干肠燥，阴不治阳之虚火上炎。三是筋膜病变包括风客膜腠之风丹瘾疹，邪伏膜原之寒战炽热，蒙蔽心包之神昏窍闭，湿滞三焦之筋膜松弛，阴津亏损之筋膜挛急”。临床使用黄柏、干地黄、怀牛膝、苍术、赤芍、丹参、鬼箭羽、蒲黄、生山楂、木瓜、薏苡仁、泽泻、生白术缓解和稳定代谢综合征高血压均取得临床疗效，支持经隧弛张参与代谢综合征的发生发展。如果采用类比取象方法，有理由认为，代谢综合征气化障碍自然病程必然呈现经隧弛张病机和征象！
【经验方】清肝通络饮
百合20g 当归12g 白芍15g 生地黄50g 炙甘草6g 乌梅9g 全蝎6g僵蚕9g 红花6g 防己9g 桂枝9g 菊花12g 夏枯草12g 防风9g 怀牛膝20g
证候目标：湿热伤筋，络脉瘀阻。头昏胀，耳鸣，失眠多梦，身重转侧不利，久则全身僵重，肢体屈伸亦难，舌强。右关脉滑数或沉弱。
（一）方解
重用生地是取得疗效的关键环节。生地甘寒滋润，能降上炎之火，清燥热之土，益虚耗之精，润枯槁之木，使并上之阳，下交于阴，故润胃燥，以滋肾精，益肝血以利营行而作为首选。桂枝、防风以益卫通阳；防己、炙甘草祛热邪从大小便而下；乌梅、炙甘草酸甘以生津养胃；当归、白芍、生地、怀牛膝滋阴养血柔肝以达滋水涵木的目的。夏枯草清肝热，散瘀结；配伍小剂量防风、桂枝、全蝎、僵蚕、红花、炙甘草目的是解除经脉、筋膜拘挛，以达通络解痉的目的。全方取重浊之味，大滋其血，能令三阴三阳之气血应多应少，恢复其固有而病可解。
处方是在下列文献启发下而拟定的。
1.《素问·调经论》“血并于阴，气并于阳，故为惊狂”。森立之注：“血并于阴者，后文所云'阴盛则内寒’。气并于阳者，'阳盛则外热’是也。后文云'阴盛生内寒’者，厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝涩，凝则脉不通，其脉盛大以涩故中寒。阳盛生外热者，上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄腑不通，卫气不得泄越，故外热。盖外热为邪，内寒为饮，故外热内寒相搏击，则或为惊狂证也。”此非重阴重阳之真狂，亦非从伤寒而来之其人如狂，而是蓄血而为之。这段注释的可靠性在仲景桂枝救逆汤和王清任血府逐瘀汤中可以得到印证，营血瘀滞，卫气外越，肝藏血失调而致魂不守舍，心神不安其室而惊，惊则气上，惊极则痰气内郁，而致发狂、卧起不安。其血并于阴，厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，血凝涩而脉不通，这与血府逐瘀汤病机相同，因此，这证实血府逐瘀汤治疗精神、神志类疾病取得疗效是切实可行的。
2.《金匮要略·中风历节病》说：“防己地黄汤，治病如狂状，妄行，独语不休，无热，其脉浮。”妄行、独语皆为肝气实而生内风，热在内而外无热，其脉浮乃为热耗其血，血虚则营气不充，而卫气独治，故其脉浮而已，因此仲景认为“浮者血虚”！由此可知，妄行、独语不休揭示了“肝藏血，血舍魂”的临床征象。同理，“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”也证实血虚痰郁可以导致“不得眠”。有理由认为，防己地黄汤有镇肝平惊、安神定惊的作用，是可以用于治疗失眠的。
3.清代刘鸿恩撰《医门八法》说：“独梅（乌梅）汤，能舒胃气于独绝，惟乌梅四物汤（乌梅去骨，五个 炒归身五钱 醋炒白芍三钱 生地三钱 熟地三钱），能续阴气于垂尽”。乌梅四物汤所揭示肝血不足，肾水亏虚，肺胃津乏导致筋膜失养。因此，治疗肝血不足的原则为生胃津，养肝血，滋肾水。显然这与仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”病证不同。
4.清代王燕昌撰《王氏医存校注》：“肥人诸病，忌用破气、破血之药。其动而喘者，乃隧道被脂膏瘀窄而气不宣畅，非气盛也，破气则痿。其咯血、牙血、鼻血、便血者，亦多由三焦气壅，变生热燥，致伤血络，且嗜饮而生湿热，郁怒则生肝热，非血盛也，破血则羸矣”。由于代谢综合征是以超重或腹型肥胖为主要特征，因此，禁忌破气、破血的原则亦适宜于治疗气化障碍所形成的湿热血瘀证。
（二）临床应用
临床最常见的问题是代谢综合征高血压控制不达标。其中夜间睡眠时间不足是代谢综合征高血压控制不达标常见原因。失眠多以入睡困难为主，夜间睡眠时间少于4小时，往往伴随着间歇性耳鸣和波动性血压增高。失眠、耳鸣和高血压病程长达5～10年。此方特别适合治疗代谢综合征高血压，在使用西药降压药后，虽然收缩压达标，但舒张压大于90mmHg，小于110mmHg。配合使用清肝通络饮，则在两周内舒张压可以逐步达标，在获得舒张压疗效的同时也对头昏胀、失眠多梦有显著疗效；部分失眠多梦、心悸、烦躁患者服药后，首先获得舒适睡眠，继而显示舒张压疗效。
代谢综合征气化障碍的病机特点表现既有湿热血瘀，又有三焦气壅，燥热内生，脉络瘀阻，单纯分利湿热则津血耗伤而易化燥生风，出现云雾移睛、头目昏眩、项背拘急、心悸惊惕、尿路挛急类似淋证而无热象、阴囊潮湿等筋膜拘挛失养的临床征象。因此，治疗气化障碍全在气化而不是分消湿热。肾水不亏则水能涵木；胃津不乏则土能荣木，肺阴无损则金能制木，五脏协调，相生相制，肝木柔和，筋膜何病之有！《素问·生气通天论》说：“湿热不攘，大筋[插图]短，小筋[插图]长，[插图]短为拘，[插图]长为痿”，热盛津伤，则筋膜[插图]短而呈痉挛、抽搐、拘急；津液壅滞则筋膜[插图]长而呈瘫痪、痿废、眩晕，故筋膜异常，燥则筋急而拘挛，湿则筋弛而痿废。由于筋膜有司运动，通气血，行津液等多种功能，筋膜全赖阴津濡润，营血滋荣，阳气温煦才能维持正常功能。因此筋膜发生病变，自然反应动与不动征象，而动正是风的特征，即肝主一身筋膜所导致的病证。气化障碍所形成的筋膜病变属于肝血不足，因此柔肝缓急，滋养肝阴是治疗筋膜病变的有效方法之一。
三、湿热血瘀临床征象复杂性的关键因素：中气失调
（一）肠胃之痹病机：气阴两虚
【经文】
8.饮食自倍，肠胃乃伤。（《素问·痹论篇第四十三》）
【注释】
肠胃乃伤：伤，痹也（The gastrointestinal impediment is caused by a fault in basic electrical rhythm of gastrointestinal tract）。因肠胃致伤，受邪而为痹。证据：①王冰注：“脏以躁动致伤，腑以饮食见损（gastrointestinal impediment），皆谓过用越性，则受其邪。此言六腑受邪之痹。”②同篇经文上文说：“肠痹者，多饮水而出不得”，《太素》注：“大便难（difficult defecation）”。③《说文》“痹，湿病也（damp impediment）”
【解读】
部分代谢综合征患者，食欲旺盛，特别是合并糖尿病患者，消谷善饥是临床常见的问题。那么提出一个问题，经文所说的“饮食自倍”是“消谷善饥（rapid digestion with polyphagia）”，还是饮食过度（intemperance in taking food）？
1.“肠胃乃伤”乃是“肠胃之痹”
如果“饮食自倍”不是消谷善饥而是因为饮食过度而损伤肠胃的消化道疾病。那么，经文在不同篇章内谈到饮食过度时，都谈到相关胃肠症状。《灵枢·百病始生第六十六》“卒然多饮食，则肠满（When one eats too much suddenly to fill his intestine with food，the intestine will be difficult to transport and transform the food）。”《灵枢·四时气第十九》说：“饮食不下（inability to take food），膈塞不通（block of the diaphragm），邪在胃脘（the syndrome of evil Qi on the gastric cavity）。”《灵枢·邪气脏腑病形第四》说：“胃病者，腹[插图]胀，胃脘当心而痛（stomach disease is characterized by abdominal flatulence and stomachache），上支两胁（fullness in the hypochondria），膈咽不通（block of the diaphragm and throat），食饮不下。”这些经文谈到“饮食不下”相关的胃及膈以上的临床症状，并指出“邪在胃脘”，即使卒然多饮食，也仅仅提到“肠满”而没有提到“邪在胃脘”。“饮食自倍”的病位是肠胃并提，并且经文没有指出“肠胃乃伤”的症状，显然，“饮食自倍”并不是指因卒然多饮食引起的消化道病证！
如果“饮食自倍”是消谷善饥，但经文在谈到“消谷善饥”却谈到胃肠寒热症状，如《灵枢·师传第二十九》说：“胃中热则消谷（Excessive heat in the stomach will cause rapid digestion），令人悬心善饥（suspended sensation in the heart and frequent hungry）……胃中寒肠中热，则胀而且泄（Excessive cold in the stomach and excessive heat in the intestine will cause abdominal distension and diarrhea）；胃中热肠中寒，则疾饥，小腹痛胀（Excessive heat in the stomach and excessive cold in the intestine will cause frequent hunger，pain and distension in the abdomen）。”消谷善饥固然有肠胃寒热之变的消化道症状，但清代周学海在《内经评文》说：“阴气者，静则神藏，躁则消亡，突起领下文内伤之痹”。认为“肠胃乃伤”是肠胃之痹，征象为“饮食自倍”！强调中气强弱是发生其他脏腑之痹的始动因素。由此可以认为，此处的“饮食自倍，肠胃乃伤”既不同于饮食过度所引起的胃肠疾病，也不同于消谷善饥所引起的胃肠疾病！“消谷善饥”的特征在《素问·刺志论篇第五十三》说：“谷入多而气少”。“肠胃乃伤”引起的“饮食自倍”与“谷入多而气少”的“消谷善饥”属于相同临床征象！
《素问·玉机真脏论篇第十九》：“五脏皆禀气于胃，胃者，五脏之本（Five solid visvera all obtain Qi from stomach that is the root of five solid viscera）”。《素问·脉要精微论篇第十七》从脉象更证实了胃气盛是“五脏者，身之强也”的基础因素，胃气强弱是疾病转归重要指征。王燕昌撰《王氏医存校注·中气约言》说得好：“中气生阳而化温暖，生阴而化清凉。以温暖、清凉之轻重，占动静之强弱；即以动静之强弱，占中气之盛衰。中气盛，则动静俱盛，神气壮健，衰则俱衰。故一动则由温至暖，化神化气，遍蒸诸虚，比未及寒冷，而静极欲动矣。其动也，不疾、不徐、不壅、不滞，如蒸气之渐融腔，充盈无馁；其静也，非歇、非结、非消、非化，如流水之渐盈科，涵濡不溢。动不可遏，静不可挠，其机然也……动胜静，真阴不足，其病皆阴虚火盛；静胜动，则真阳不足，其病皆阳虚火弱；动静俱衰，则真元亏损；动静俱盛，则诸病不生。若有动无静，则孤阳猖獗；有静无动，则纯阴用事。皆立死。”中气动静失调反映的正是肠胃之痹！因此，有理由以“肠胃之痹”解读“肠胃乃伤”。
2.“饮食自倍”的解读
《灵枢·师传第二十九》说：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧，寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”揭示饮食寒温适中，则中气动静俱盛。《灵枢·平人绝谷第三十二》说：“神者，水谷之精气。”揭示精与神，皆中气之动静所生（middle Qi’s dynamics being source of engendering transformation）。保守精、气、神，即保守中气。《素问·刺志论第五十三》说：“谷入多而气少者，得之有所脱血，湿居下也。”丹波元简注：“血脱液干，水湿归下，并胃中津乏，故消谷善饥”。“饮食自倍”是由于中气动静失调，化生水谷之精气不足，则胃中精气不足，通过增加饮食，实现“气生精，精生神”的代偿性自我调节机制。经文称此为“饮食自倍”，病因是肠胃之痹，中气动静失调，经文称为“肠胃乃伤”！
《素问·生气通天论篇第三》说：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔（So over eating will make sinew and vessels flaccid，and cause dysentery and hemorrhoids）；因而大饮，则气逆……高梁之变，足生大丁。”因此，“饮食自倍，肠胃乃伤”并不是指消化道疾病，而是肠胃之痹则中气动静失调，气不化精，精不生神，其临床结局必然出现精、气、神的损伤！“肠胃损伤”是因，“饮食自倍”是果，即属于倒装句！
有鉴于此，至少经文解释了临床部分代谢综合征，尤其是并发糖尿病，食饮过度而没有出现消化道疾病表现！关于糖代谢紊乱引起的胰岛素抵抗的研究显示：钠葡萄糖转运蛋白受体2（GLUT2）主要分布于小肠、心脏、肾脏和其他组织，GLUT2抑制剂显示良好的控制血糖水平和减轻体质量的效果。这项研究结论支持“肠胃乃伤”是“饮食自倍”的原因。
3.代谢综合征湿热血瘀进展的临界点：脾胃气阴两虚
因为“饮食自倍”呈现胃中温暖有余，清凉不足，势必真元亏损（primordial Qi deficiency）。《理虚元鉴》说：“人之病，或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者阴亦虚，终是阳虚为本。阴虚之久者阳亦虚，终是阴虚为本。凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也。阴虚为本者，治之有统，统于肺也……是以专补肾水（nourishing kidney），不如补肺以滋其源（mutual generating of lung and kidney）。肺为五脏之天（lung governing administration and regulation），孰有大于天哉！专补命火者（invigorating primordial Qi），不如补脾以建其中（strengthening the middle and invigorating spleen）。脾胃百骸之母（spleen being source of engendering transformation），孰有大于地者哉！”若中土不枢，势必阴虚于下，火炎于上，因此，脾胃气阴两虚是代谢综合征慢性进展的关键阶段，处理的当否也是病机转归的重要因素。治疗终始必须遵守“甘守津还”的治疗原则。
【经验方】玉泉丸（《沈氏尊生书》）加减
太 子参20g 五味子12g 麦冬15g 生黄芪30g 陈皮9g 枳壳12g 茯苓12g 苍术12g 天花粉30g 黄精20g 丹参15g 鬼箭羽15g 郁金12g元参15g 生地黄20g 枸杞20g
证候目标：胸膈不快，身重肢倦，或肢体酸痛或麻木，消谷善饥或饥而不欲食，小便频数，尿浊色黄。右脉浮盛，沉取无力，左脉沉细无力。
1.方解
此证若用白虎人参法以治此证，虽能暂救燃眉，然虚者仍虚，热者仍热。但滋之补之，能使虚者不虚，则热者自不热矣。王冰谓寒之不寒，责以无水；壮水之主，以镇阳光，以治虚热，甚为允当。太子参、五味子、麦冬、生黄芪益气清肺生津；陈皮、枳壳、茯苓、苍术健脾化湿，气复津还；天花粉、黄精养胃生津；丹参、鬼箭羽、郁金化瘀生新；元参、生地黄、枸杞滋阴补肾。
2.临床应用
中土不枢是卫气失常，气壅邪溢的基础病机，因此中气的强弱决定着气化障碍发生发展的虚实性质。所谓属实的病机是由于气壅邪溢则经络涩，经络涩则营卫不行，营卫不行则热气留滞；所谓属虚的病机是由于中气不枢，中气动静失调，化生水谷之精气不足，则胃中精气不足，津液虚乏，经 文称“肠胃乃伤”。津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行，因此形成内热灼津，气阴两虚，营卫不行虚实错杂的病机特点。另一方面，“津液在脾”，中土不枢也呈现湿热病机。饥而不欲食是代谢综合征湿热血瘀证最多见的征象，其前期症状往往有消谷善饥的发作过程，一般不伴有脘腹痞满、肠鸣腹胀等消化道不适症状。尽管表现消谷善饥和饥而不欲食征象，但体重指数仍然增高，腹型肥胖体征依然如故。小便频数表现夜间尿频，小便淋沥不尽，尿量少，尿浊而色黄，服用清热利水通淋的药物后，尿路症状无效或加重。超声报告均显示轻中度脂肪肝，血生化指标显示糖、脂肪、尿酸指标异常增高，部分伴有谷丙转氨酶异常增高（ALT），或血总胆红素增高（TBil）而呈现隐性黄疸。这组临床症状的辨证需要结合第4条证候目标进行辨证。两组证候目标均为湿热血瘀证。但第4条偏重于实证，故以泻浊通络为主，而此条证候是偏重于虚证，故以益气养阴为主。诚如《灵枢·口问第二十八》“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”。《医宗金鉴·杂病心法要诀·内伤杂病》说：“内伤之病，脾胃元气一虚，四脏失其调和，所以五脏之脉，交相混见，故肝弦，心洪，脾缓之脉反见于上。”处方配伍依据明代汪绮石撰《理虚元鉴》治疗虚证的理论，即“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根；治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣……一曰清金保肺，无犯中州之土……一曰培土调中，不损至高之气……一曰金行清化，不觉水自流长，乃合金水于一致也”。
（二）胃肠满虚节律紊乱和无序更替引起精、气、神损伤
【经文】
9.胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气。（《灵枢·平人绝谷第三十二》）
【注释】
①满：水谷之精气阳动温和。
②虚：水谷之精气阴静清凉。
③气得上下：中气和而津液相成，上资心肺之气，下滋肝肾之精。
【解读】
代谢综合征基本特征是多代谢因子紊乱，《素问·灵兰秘典论篇第八》：“小肠者，受盛之官，化物出焉（Small intestine is the organ in charge of reception，from which the digestion come out）”。经文揭示小肠受盛有余，而化物无权，乃致宗气、津液、糟粕泌别不清，中气受损，胃肠满虚节律失调而无序更替（disorder of gastrointestinal dynamics），是形成多代谢因子紊乱的重要环节。小肠功能失调更多显示的是中气受损，而不是仅仅局限于消化道疾病。
1.肠胃“满、虚”与“虚、实”更替之解
此条经文谈肠胃满虚更替，《素问·五脏别论》谈肠胃虚实更替，差别在“实（replete）”和“满（sufficient essence Qi）”。森立之说：“满者，气满也，实者，物实也”。以物实而言，肠胃蠕动以生水谷精气，转输糟粕，此“水谷不得久藏”。以气满而言，《太素》说：“欲资水谷之味，故须盈也。欲受水谷之气，故待虚也。”经文中的气满当是气和（Middle Qi is harmonized to ensure vitality），故《素问·六节脏象论篇第九》说：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五脏气，气和而生，津液相成，神乃自生”。有理由认为，此条经文强调中气是化生精、气、神之源。所谓胃满肠满是水谷之精气阳动温和（motile Yang），胃虚肠虚是水谷之阴静清凉（quiet Yin），这与已知的胃肠动力基本电节律所形成的胃肠蠕动相近！由此可以认为胃肠满虚更替不是论述胃腐熟水谷，小肠泌别清浊，转化而出的“实”。故经文随后谈到“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”，继而又自训为“神者，水谷之精气”！
2.谷多、谷少而致神气虚弱
“神者，水谷之精气”揭示肠胃满虚节律有序更替表现在精盛、气足、神旺，经文称“五脏安定，血脉和利，精神乃居”。若中气不足则五脏不安。故《素问·太阴阳明论第二十九》说：“气日以衰，阴道不利（stagnation of meridi ans），筋骨肌肉无气以生（live spleen and kidney can not be nourished）。”《素问·刺志论第五十三》说：“谷入多而气少者，得之有所脱血，湿居下也。谷入少而气多者，邪在胃及肺也。”森立之注：“谷入多而气少者，即脾虚欲食之谓。是先有所脱血，脱血则气虚，气虚则津液不行，水道不通，故下焦有蓄水，故曰湿居下。谷入少者，当卫气亦少而其气反多者无他。是邪在胃及肺也。”谷入多而神气虚弱，是因脾虚欲食，经文称作“饮食自倍，肠胃乃伤”。谷入少则气不足，《灵枢·五味第五十六》说：“谷气不入，半日则气衰，一日则气少”。谷少反而气多，经文明示气多是由于“邪在胃及肺也”。可见此条经文所说的气多当不是指神气壮盛。
3.保守中气
《太素》注“气味内和，故五脏安定也。气味通于上下，故脉和利。脏安脉和，则五神五精居其脏也”。气味内和则津液相成，气味通于上下则上资心肺之气，下滋肝肾之精。因此，《素问·六节脏象论篇第九》所说：“味有所藏，以养五气”。由此可知，气味内和当是中气和调（healthy gastrointestinal dynamics）。胃满肠虚则胃气温和转输水谷之精气，肠道阴静柔和收纳。胃虚肠满则胃气柔静以纳五味，肠道温煦以别清浊。胃肠满虚节律而有序更替，使得中气因和而津液相成。《王氏医存校注·中气分为精气神》阐述颇有新意。摘录如下：“一中气也，而三其名。氤氲而充塞于身，曰气；灵慧而光莹于身，曰神（spirit）；凝融而温养于脉络，曰精（essence）。盖阴阳之中，精、气、神俱在也。保守精、气、神，即保守中气。精、气、神伤，即中气伤也。”《素问·汤液醪醴论第十四》说：“精神不进（declination of essence and spirit），志意不治，故病不可愈。今精坏神去（impairment of essence and loss of spirit），营卫不可复收，何者？嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏（destroyed essence），营涩卫除（scantiness of nutrient Qi and deficiency of defense Qi），故神去而不愈也。”新校正曰：“按全元起本云：'精神进，志意定，故病可愈。’《太素》云：'精神越，志意散，故病不可愈。’”王冰说：“精神者，生之源，营卫者，气之主。气主不辅，生源复消，神不内居，病何能而愈哉？”
【经验方】和胃清神汤
当 归12g 川芎12g 白芍12g 桂枝9g 炙甘草9g 汉防己12g 太子参15g 远志9g 茯神9g 生白术12g 麦冬15g 五味子9g 茯苓15g 竹茹15g 生石膏20g 姜半夏6g 羌活6g 防风6g 鲜竹沥10ml
证候目标：超重或腹型肥胖，胸中烦，心下痞，上盛下虚，头眩脚软，背困，头眩善忘，颈项强。舌质暗，有紫气，舌苔薄灰白，脉浮滑无力或促或结。
1.方解
李东垣说：“五脏大虚，惊悸，必先健运中气”。四君固实脾土，生脉滋降心火，火降则心肺安，土实则肝肾固。更须用竹茹、麦冬以滋津液清心；芎、归、芍以和营血；茯神、远志以利关窍；羌、防、夏以涤痰涎；生石膏主治心下逆气，鲜竹沥、半夏祛胃浊；桂枝以宣阳，更合防己通行水气而利大小便，从中转运则心下痞满可散，且方中又有麦门冬汤以凉解火邪，益胃生津则可以复胃之和降功能。
2.临床应用
临床用药指征：腹型肥胖体征，以心下痞、气上冲和头晕为目标。胃肠虚满无序更替所形成的病证有三个方面的征象，即心阴不足，饮结心下，痰热神气不清征象。超重或肥胖的代谢综合征，其临床体征表现为形气有余而神气不足。所谓神气不足的基本内涵是指精、气、神伤，即是中气温凉动静失常，其病机关键在气不生精，精不养神，而不在五谷受纳和腐熟，以及大小肠的转输出入。主诉症状多 胸中烦，头眩脚软，颈项强，往往伴随着身重背困，心悸善忘，脉浮数无力或结或促。又有胃肠满虚无序更替导致化生水谷精气不足，致使卫气失常而饮留心下呈现心下痞、头眩和颈项强。胃肠满虚无序更替还可形成津气两虚，痰滞气逆病机呈现上盛下虚，头眩脚软。临床实践中，和胃清神汤虽然也有脾胃气虚的病机，但其病机特点是以气阴两虚与痰滞血瘀并存为特点。与《局方》人参养荣汤、《济生方》归脾汤不同的是，二方虽均是以脾胃功能低下为本源而形成的气血两虚证。但人参养荣汤是以气虚导致营血生化之源不足而形成的肺脾气虚、心肝血虚征象；归脾汤是以心系气血亏损而呈现心神不宁，血不归经，脾运不健三类征象，反映的是心系血虚病证从补气健脾论治。
（三）脾不散精，胃气上逆促进湿热血瘀证的慢性进展
【经文】
10.人之善饥而不嗜食者，何气使然？精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。胃气逆上，则胃脘寒，故不嗜食。（《灵枢·大惑论第八十》）
【注释】
①精气：《太素》注：“精气，阴气也（fluid and humor）。”
②并：张景岳注：“偏聚也（retention）”。
③消谷善饥：《太素》注：“胃中热以消谷，虚以喜饥。”
④寒：丹波元简说：“《甲乙》'寒’作'塞（stagnation）’为是，诸注顺文诠释，义殆难通。岂有胃热而胃脘寒之理乎？当以《甲乙》为正，盖胃热故善饥，胃塞故不嗜食也。”
【解读】
首先，经文提出“精气并于脾”。但依据《素问·阴阳别论篇第二十一》饮食入胃，当是“脾气散精”。而此处却是精气偏聚于脾？其次，《内经》数次提到“消谷善饥”证候都指明是“胃热（excessive heat in the stomach）”。经文中的“胃”是个功能单位，正如《灵枢·本输》所说“大肠、小肠，皆属于胃”。因此经文在阐述消谷善饥证候时，并不局限在脾胃而是胃肠并提论证。
365站群1.“胃热消谷善饥”解读
《灵枢·师传第二十九》提出“胃中热，令人悬心善饥，脐以上皮热……胃中热而肠中寒，则疾饥，小腹痛胀。”《太素》注：“胃中热以消谷，虚以喜饥。”张景岳注：“消谷者，谷食易消也。悬心者，胃火上炎，心血被烁而悬悬不宁也（palpitation and mental vexation due to consumption of heart nutrient）。”“肠中寒”中的“寒”字如何理解？查阅森立之撰《素问考注》谈到经文中的“寒”字，多指“水饮”或“水湿”。结合经文中“出黄如糜”“肠鸣飧泄”，“寒”字当为“水湿（damp evil or fluid retention）”。有鉴于此，消谷善饥是胃阴不足，胃中虚热。虚火上炎，心之气血不足而致心悸不宁。由于心与小肠相表里，且小肠主液（small intestine governing fluid），《灵枢·经脉第十》说：“小肠……是主液所生病”。《素问·脉要精微论篇第十七》又说：“诊得心脉而急，此为何病？病形何如？病名心疝，少腹当有形。心为牡脏（the heart pertains to Yang in nature），小肠为之使（small intestine is its envoy），故曰少腹当有形也。”所谓“有形”当是“水湿郁滞小肠（damp-heat brewing in small intestine），筋脉挛急（spasm of sinew and vessel with lower abdominal cramp）而为“心疝”！
《灵枢·五癃津液别第三十六》说：“中热则胃中消谷，消谷则虫上下作，肠胃充郭，故胃缓（limp of stomach），胃缓则气逆，故唾出。”张景岳注：“虫为湿热所化，常居肠中。充郭者，纵满之谓。”由此可见，肠胃充郭当是“湿热蕴阻”！《说文》“痛”与“痋”声同音近，以声求义，则经文中“虫”当为“痛”。湿热内蕴，气滞不畅，当有胃脘痞满或疼痛。此条经文认为胃气上逆的原因是“胃缓”，《太素》注“肠胃缓而气上”。肠胃缓的原因当是湿热内蕴，湿阻气滞，胃失和降，胃气上逆。
有鉴于此，胃中热引起消谷善饥，中气受损，或为肠中水湿阻滞而小腹胀痛；或为肠中湿热内蕴，胃失和降而心下痞满或痛。由于胃脘塞而胃气上逆，所以《灵枢·四时气第十九》说：“饮食不下，膈塞不通（block and obstuction），邪在胃脘”。《灵枢·邪气脏腑病形第四》说：“胃病者，腹[插图]胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通（block of the diaphragm and throat），食饮不下”。代谢综合征气化障碍导致血气不和、筋膜弛张和脉络瘀阻，其主要病机是湿热血瘀和精、气、神的损伤，胃气的强弱是气化障碍临床结局的重要因素之一。如《灵枢·刺节真邪篇第七十五》“气积于胃，以通营卫，各行其道。宗气留于海，其下注于气街，其上走于息道……有一脉生数十病者，或痛、或痈、或热、或寒、或痒、或痹、或不仁，变化无穷，系皆邪气之所生也。”诸病证皆源于《灵枢·根结第五》“真气稽留（stagnation of stomach Qi），邪气居之也”。张景岳注：“谓胃气不行也，故邪居之，则气上逆而痿生于下矣”。
2.“善饥”而“不嗜食”解读
《太素》称“消谷善饥”的病机为“胃热消谷，虚而善饥”。经文反复申明“消谷善饥”则肠胃缓而引起“胃气上逆”是因为肠道水湿或湿热内蕴，导致小腹胀痛或心下痞满或痛。
此条经文将“胃气上逆（counterflow of stomach Qi）”又自训为“胃脘塞（stagnation of stomach Qi）”。临床征象为“不嗜食（anorexia）”。于是产生一个问题：同样为胃热而消谷善饥，却分别谈到“肠胃缓”与“胃脘塞”？可以肯定的是，脾胃气阴两虚是二者的共同之处。“精气并于脾”是由于脾不散精而致“津液偏聚于脾”。其证候病机和治疗参考第2条经文解读。显然，如果临床征象以饥而不欲食，倦怠乏力，咽干，手足烦热，多梦失精，舌红少苔，其证候可以确诊胃气阴两虚。但如果饥而不欲食，伴有心下痞或小腹疼痛，或大便黄糜，或大便黏滞不爽，则湿热壅滞在胃及大小肠，“腑以实而满”则表现为“肠胃缓”或“胃脘塞”，即通常所说的痞证。由此可以认为，代谢综合征气化障碍病程中所表现的消谷善饥、饥而不欲食存在中气不足、湿热壅滞和胃气上逆的病机，故代谢综合征气化障碍病程中常常表现出“肠胃缓”和“胃脘塞”，即心下痞证！
气化障碍最主要的问题是，由于中气不枢而形成气血津液内环境稳态的失调，从而形成湿热血瘀病机，其临床征象呈现诸多脏腑经络病证。饥而不欲食，心下痞，肢体远端肿胀疼痛在代谢综合征临床十分常见。胃中蓄热，精气并于脾，形成胃气上逆，故其征象必然呈现心下痞满，头重如裹及胸膈烦闷，乃至饥而不欲食的前期多有消谷善饥的症状。故经文说：“精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。胃气逆上，则胃脘塞，故不嗜食。”从胃脘塞，不嗜食症状可以得知，此胃气逆上当为胃气不行而胃肠满虚呈现无序更替，并非是论述胃气逆上的呕吐、哕逆病证。肢体远端肿胀烦疼并非由外感风湿寒热而引起，这与一般痹证有所不同，其肿胀和烦疼并存表明湿邪阻络是引起肌肉关节疼痛的原因之一，血运不利脉络瘀阻是引起疼痛的另外一个原因。其病因是由于脏腑经络先有蓄热，气不得通，脉络瘀阻，则形成顽痹翕然而肿胀，脏腑经络先有蓄热源于饥而不欲食！
【经验方】中焦宣痹汤（《温病条辨》）化裁
防己12g 薏苡仁30g 蚕沙15g 木瓜15g 杏仁9g 连翘15g 枳壳15g郁金12g 黄连6g 炒栀子9g 半夏6g 麸炒苍术12g 忍冬藤15g 姜黄9g海桐皮15g
证候目标：头重如裹，胸膈烦闷，饥而不欲食，心下痞满，肢体远端关节肿胀烦疼。舌质暗红，苔黄白腻，舌根部厚而浊腻，或中见灰黑而滑。
1.方解
防己、薏苡仁、蚕沙、木瓜宣痹除湿；配伍姜黄、海桐皮、忍冬藤、蚕沙除湿活血止痛。连翘、栀子清解经络郁热；枳壳、郁金条畅肝胆气机，令胆气疏泄和敛降，以解胸膈之郁；杏仁宣降肺气，令肺气肃降而水道通调；配伍苍术、半夏燥湿祛痰，令脾能运湿，配伍黄连、栀子辛开苦降以除心下痞满则中焦得和，津液得下，则胃气因和。
2.临床应用
代谢综合征临床常常面临代谢组分紊乱和自由基氧化应激反应所表现的种种临床表现，尤其是小动脉血管内皮损伤所引起的慢性心肾损害更是临床治疗的难点之一。代谢综合征高血压即使按时服用降压药，其舒张压仍然在90～105mmHg波动，在没有远端肢体疼痛肿胀的情况下，若以益气养阴法为主兼顾活血化瘀是可以获得一定的疗效，但在治疗过程中发现，饥而不欲食症状和舒张压治疗前后变化不稳定，头重如裹，心下痞满并没有改善，且服药20天左右，往往出现消化道不适的症状，加之治疗中容易出现远端肢体，特别是双侧足踝关节间歇性疼痛或麻木，治疗的依从性明显下降。
中焦宣痹汤配伍方法给予临床启发的是治疗湿热血瘀证从“真气稽留而邪气居之”病机入手，贵在宣肃肺气，舒悦脾胃，流通气机，处处体现顾护胃气的治疗原则，而不是一味地益气养阴，清热利湿活血。其临床治疗效果显示：服药2周内，远端肢体烦疼和肿胀明显缓解，与此同时，心下痞满消失，头目清利，知饥能食，食欲较治疗前有所改善。意外的疗效是仍维持服用原西药降压药，但舒张压控制仍不达标者，加此方服用后，舒张压从100mmHg下降到90mmHg以下。继续服用3周，特别是舌苔厚腻改善时，血脂和血尿酸值亦同步恢复正常值范围，舒张压水平仍然保持稳定的疗效。使用中焦宣痹汤化裁长达90天的疗程，但其体重指数和腹型肥胖测量指标腰臀比值治疗前后没有变化。
第五节 代谢综合征湿热血瘀证候转化关键因素：中气虚损
【经文】
11.太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。故关折则肉节渎而暴病起矣……渎者皮肉宛膲而弱也；阖折则气无所止息而痿疾起矣，无止息者，真气稽留，邪气居之也。枢折即骨繇而不安于地……骨繇者节缓而不收也。（《灵枢·根结第五》）
【注释】
①开：《太素》卷五《阴阳合》、卷十《经脉根结》作“关”。并注：“门关主禁者也，膀胱足太阳脉主禁津液及于毛孔，故为关也”。
②阖：《太素》注：“门阖，谓是门扉，主开闭也。胃足阳明脉，令真气止息，复无留滞，故名谓阖也”。
③枢：《太素》注：“门枢主转动者也。胆主足少阳脉主筋维诸骨，令其转动，故为枢也”。
④渎：钱熙祚说：“原刻“渎”作“溃”，有脱“缓”字。依《甲乙经》补正，与林亿校《素问》引此文合”。张景岳注：“其皮肉缓僬而弱，即消瘦干枯之谓”。
⑤折：张景岳注：“损伤也”。
⑥宛膲：宛：与“苑”通。《诗经·山有枢》：“宛其死矣。”马瑞辰《通释》：“宛即苑之假借。”焦：与“燋”通，枯焦也。即枯萎貌。
⑦气无所止息：《太素》注：“肉气折损则正气不能禁用，即身痿厥”。
⑧痿：《太素》注：“痿者，屈弱也。以五脏热，遂使皮肤脉筋肉骨缓痿，屈弱不用，故名曰痿”。即瘫痪之疾。
⑨真气稽留：张景岳注：“谓胃气不行也，故邪居之，则气上逆而痿生于下矣”。
⑩骨繇：张景岳注：“骨节纵缓不收，动摇不安于地”。
【解读】
（一）足太阳、阳明、少阳经“关、阖、枢”功能状态与胃气盛衰相关
《素问·阴阳离合论篇第六》《素问·皮部论第五十六》和《灵枢·根结第五》都谈到足三阳的“关、阖、枢”。其中《素问·阴阳离合论》“三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳。”元代滑寿《读素问钞·经度》注：“一谓齐一也，浮而不至于虚。所以搏者，胃气也，故曰一阳。”明代汪机续注《读素问钞校注·脉度》说：“关、阖、枢者，言三阳之气多少不等，动用殊也。盖言太阳居表，在于人身如门之关，使营卫流于外周，阳明居里，在于人身如门之阖，使营卫守于内者固。少阳居中，在于人身如门之枢，转动由之，使营卫出入内外也。常三经干系如此，是以不得相失也。何以见之？分而言之，三阳虽有表里之殊；概而言之，则三阴俱属于里，三阳俱属于表。而脉浮，若浮而不至于虚，博而有胃气者，乃三者齐一，各司所守而不相失。故太阳虽为关，有邪莫能入；阳明虽为阖，无邪之可闭；少阳虽为枢，其邪安从而出入进退哉？”即特别提出胃气盛衰是维系三阳经营卫生会“关、阖、枢”的重要基础。胃气盛，三阳经不得相失，则如《素问·阴阳应象大论篇第五》所说：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”
（二）足三阳经关、阖、枢损伤所引起的皮肉宛膲、痿疾和筋缓骨繇
从病变部位而言，《灵枢·经脉第十》谈到足三阳经所生病为：膀胱经为筋所生病，胃经为血所生病，胆经为骨所生病。似乎与此条经文所说的皮肉宛焦、痿疾、筋缓骨繇有所不同。我们注意到《经脉》篇阐述的是经脉所生病而不是血脉病。由于血脉隶属于经脉，经隧弛张，经气枢转与血脉的运行密切相关，因此，经脉所生病是由于经气不枢，经隧弛张失调致使经脉、经隧、经水、血脉、营气、卫气呈现不同的病证。筋、血、骨所生病是因于经气不枢，经隧弛张失调而产生的卫气失常，营气不濡，其营卫不和源于胆气疏泄和敛降失调导致中气受损，并非筋、血、骨本身的病变。具体病证可参阅上述第7条解读。《灵枢·根结》谈到若三阳经关、阖、枢失和，则出现“折关败枢，开合而走，阴阳大失”，其临床征象呈现皮肉消瘦干枯，肢体无力，或废而不用。可见，三阳经关、阖、枢失和主要是指营气不濡，卫气失常，其营卫不和的根本原因仍然在中气温凉动静不和！经文给出了这些临床征象差异的解释：《灵枢·刺节真邪第七十五》“气积于胃，以通营卫（Accumulation of Qi in the stomach is connected with the nutrient Qi and defense Qi），各行其道。宗气留于海，其下注于气街，其上走于息道……有一脉生数十病者，或痛、或痈、或热、或寒、或痒、或痹、或不仁，变化无穷，系皆邪气之所生也。”虽然，营卫失调呈现诸多的临床征象，但中气受损是根本因素！正如第8条引用清代王燕昌《王氏医存校注》所说：“动胜静，真阴不足，其病皆阴虚火盛；静胜动，则真阳不足，其病皆阳虚火弱；动静俱衰，则真元亏损；动静俱盛，则诸病不生。若有动无静，则孤阳猖獗；有静无动，则纯阴用事。皆立死。”骨繇是由于筋缓不收所致，中气受损，筋膜弛张所产生的临床征象见第7条所引陈潮祖教授之论。
（三）代谢综合征与足三阳经的关、阖、枢相失
胃气不和是卫气失常的主要因素。三阳经之关、阖、枢相失，均呈现卫气失常的临床征象。卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，精、气、血、津液的化生障碍生成水湿和血瘀。“膏、肥、脂”所说的气之滑涩实质，血之清浊实质是络脉“邪溢气壅”（络脉的功能《素问·气穴论篇第五十八》说：“溢奇邪，以通营卫”）。揭示出膏肥之气涩血浊的证候特征为卫气壅盛，络脉瘀阻病机特征！水湿和血瘀发生发展，则促进气机失调乃至形成湿热血瘀病理，显示出气化障碍是膏、肥、脂发生发展的基本特征。《素问·调经论》说“经络肢节，各生虚实，其病所居，随而调之，病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”。
【经验方】嘉禾散（《局方》）化裁
太子参20g 麦冬12g 五味子9g 生白术15g 茯苓15g 炙甘草6g生薏苡仁20g 青皮6g 陈皮6g 牡丹皮9g 木香6g 泽泻15g 砂仁6g沉香3g 藿香9g 炒杜仲15g 枇杷叶15g 石斛12g 神曲12g
证候目标：不饥不欲纳，胸腹痞胀，口腻多涎，身困体重，便溏溲涩，脉缓，苔薄腻微黄。
（一）方解
四君固实脾土以复中气温凉动静，木香、砂仁、青皮、陈皮、藿香、生薏苡仁理气温通，暖脾助运，取法于张景岳“化肝”之义，使中焦生化之机旺盛，自然气血亦就两长；《本草汇言》称枇杷叶具有“安胃气，润心肺，养肝肾”之功，配伍石斛甘寒益胃生津；生脉滋降心火；杜仲功效《本经》称“主腰膝痛；补中益气，坚筋骨，强志，除阴下湿，小便余沥。”配伍牡丹皮、泽泻利胆以升降气机，使三焦气化而津液得以转输出入；如此配伍达到中气健运，精足气盛神旺。故原方主治说：中满下虚，五噎五膈，脾胃不和，胸膈痞满，胁肋胀满，心腹刺痛，不进饮食，或多痰逆，口苦吞酸，胸满短气，肢体怠惰，面色萎黄。如中焦虚痞，不任攻击；脏气虚寒，不受峻补；或因病气衰，食不复常；秉受怯弱，不能多食，尤宜服之。“常服育神养气，和补脾胃。”
（二）临床应用
代谢综合征气涩血浊起源于中气受损，中气温凉动静失常，胃肠满虚无序更替，胆气疏泄与敛降失调，致使卫气失常，营血郁滞，呈现太阳经、少阳经、阳明经之关、枢、阖功能失和。若出现“折关枢败，开合而走，阴阳大失”，则出现在病证晚期或重症阶段，其临床征象为皮肉宛焦，痿疾骨繇，这些征象多见于代谢综合征临床过程中所发生的皮肤感染性疾病、皮肤瘙痒类、红斑鳞屑类、大疱类疾病、心脑血管栓塞或出血性疾病、肌肉萎缩或肿胀、感觉神经异常、关节运动障碍类疾病。若没有出现“折关败枢，开合而走，阴阳大失”时，代谢综合征气化障碍主要表现为中气虚损，其临床征象为不饥不欲纳，口腻多涎，身体重，便溏，脉缓。此中土不枢，土壅则木滞，致使胆气疏泄和敛降失调，其征象呈现周身乏力，胸腹痞胀、溲涩，苔薄腻微黄。病证病机主要为中土壅滞，木失条达，既表现中气不足虚证，又有胆气郁滞实证，呈现以虚为主，虚实错杂的特点。需要指出的是，中气的盛衰决定着足太阳、阳明、少阳经关、阖、枢障碍的病机进展。
长期大便不爽，小便余沥，身困体重是非糖尿病和正常体重指数代谢综合征最常见到的症状，既往治疗史显示屡行健脾化湿、通阳利湿、健脾益气、补脾固肾等法，但症状疗效甚微，即使治疗20天，小便频数、色黄、余沥不尽，大便不爽始终不见改善。改用嘉禾散化裁方治疗1周，胸腹痞胀首先明显改善，服用2周，大便不爽、小便频数、余沥不尽症状消失，继续服用2周，胸腹痞胀、口腻多涎、身困体重消失。血脂系列指标和尿白蛋白指标显著改善。嘉禾散化裁方连续服用90天，自觉无不适，血脂、血尿酸、血糖、同型半胱氨酸、高灵敏C反应蛋白、谷氨酰转肽酶指标继续改善。
第六节 代谢综合征湿热血瘀证的临床结局：肾精虚损，肾气不枢
【经文】
12.太阴为关，厥阴为阖，少阴为枢。故关折则仓廪无所输膈洞……故关折者，气不足而生病也。阖折则气绝而喜悲……枢折则脉有所结而不通。（《灵枢·根结》）
【注释】
①仓廪无所输：《太素》注：“太阴主水谷以资身肉，太阴脉气关折，则水谷无由得行，故曰仓无输也。”张景岳注：“输，运行也。”
②膈：张景岳注：“膈塞也。”
③洞：《灵枢·邪气脏腑病形第四》：“洞者，食不化，下嗌还出。”
④气绝：《甲乙经》“绝”作“弛”。林亿校《素问》亦引作“弛”。丹波元简注：“绝，谓阻绝也。”马莳注：“肝气绝而喜悲。”
⑤结：《太素》注：“结，少阴络结也。”张景岳注：“然脉有结者，皆不足之所致。”
⑥不通：张景岳注：“肾伤则脉有所伤，而下焦有所不通。”
【解读】
（一）足太阴、厥阴、少阴之关、阖、枢功能状态与肾气不固相关
《太素》注解《素问·阴阳别论》关于足三阴关、阖、枢时谈到：“三阴为内门，内门亦有三者，一者门关，主禁者也。脾脏足太阴脉，主禁水谷之气，输纳于中不失，故为关也。二者门阖，主门闭者也。肝脏足厥阴脉，主守神气出入通塞悲乐，故为阖也。三者门枢，主转动也。肾脏足少阴脉，主行津液，通诸经脉，故为枢者也。”同篇经文上文说：“折关败枢，开阖而走，阴阳大失，不可复取。”吴昆注：“肾气充满，则脾职其开，肝职其阖。肾气不充，则开阖失常。”肾气盈虚维系着太阴厥阴之关阖功能状态，换句话说，肾气不充则导致脾失运化及肝不藏血。故少阴枢折所发生的病证①脉有所结与脾失运化导致营血虚乏相关；②下焦不通与肝失疏泄导致三焦膀胱气化不利相关。此外，少阴枢折所发生的下焦不通亦呈现二便不利病证。如《素问·金匮真言论篇第五》说：“肾开窍于二阴。”即肾气不充，开阖失常，主要表现在前阴、后阴的开阖失调。故《素问·脉微精要论第十七》说：“仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。”若脾不主运化水谷，不输纳于中而关折，肾气虚损，血气俱涩，津液不得气化而败枢，折关枢败，开阖而走，阴阳大失导致孤阳猖獗或纯阴用事，致使病入险途。
（二）足三阴经关、阖、枢功能失和所引起的膈塞、洞、泄、气绝、善悲、肾脉结而不通
经文仅显示了脾足太阴关折表现，即膈塞、洞、泄。并表明是气不足，即脾胃气虚引起这些征象。由于经文指出肝足厥阴阖折是“气绝善悲”，因此，肝阖折当指是肝血不足，筋膜拘挛病证。至于肾足少阴枢折没有谈到任何征象。《灵枢·经脉第十》所谈到的足三阴经所生病和是动病征象均没有标识是虚是实，而此条经文却提到虚证。足三阴关折、阖折、枢折的临床征象可参考《诸病源候论·五 脏六腑病诸候卷十五》谈到相关征象，摘录于下：
“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛，不得叹息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人将捕之，是肝气之虚也。”
“脾气盛，则病腹胀，溲不利，身重而饥，足痿不收，胻善瘛，脚下痛，是为脾气之实也。脾 气不足，则四肢不用，后泄，食不化，呕逆，腹胀肠鸣，是为脾气之虚也。”
“肾气盛，则病腹胀飧泄，体肿喘咳，汗出憎风，面目黑，小便黄，是为肾气之实也。肾气不足，则厥，腰背冷，胸内痛，耳鸣苦聋，是为肾气之虚也。”肾气之实正是下焦不通的征象，而肾气之虚正是脉有所结，血气俱涩的证候。支持张景岳注释“肾脉有所结，而下焦不通，脉有所结者，皆不足之所致”。
（三）代谢综合征与足三阴经关、阖、枢相失
“枢折则脉有所结而不通”谈到既有肾气不足而肾经血气俱涩，也有津液气化失调而下焦不通。肾者“脏之本”揭示肾气虚损是五脏脆善病消瘅的始动因素。“少阴为枢”《太素》注“枢主转动”表明肾气虚损，津液气化失调是气化障碍的基本机制！其次，《灵枢·本神第八》说“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，泾溲不利。肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”张志聪注：“土灌四脏，是以五脏不安……肾为生气之原，故虚则手足逆冷，肾者胃之关也，故实则关门不利。”马莳注：“脾肾为胀，皆五脏不安，以胀则自不能安。”显然，此处“实”当是指邪实而不是脾气健运，肾气充盈！而邪实正是指津液气化失调则为胀、为膈、为洞、为泄。即水湿或痰饮内蕴！这也支持《诸病源候论·五脏六腑病诸候》所说的脾气虚实和肾气虚实证候的可靠性。故经文说“关折仓廪无所输膈洞”。第三，前文论证结论表明肾气虚损是气化障碍的始动因素，气化障碍是代谢综合征基本特征。经文和《病源》所说的脾肾气实皆胀，原本脾肾气虚，津液气化不利，内蕴水湿、水饮而胀！
有鉴于此，足三阴关、阖、枢功能失调的脏腑病机包括三个方面：①脾胃气虚；②肝失疏泄；③肝血虚损，肾阴阳两虚。其病证征象为：肝血虚损，筋膜失濡则心胸烦热、目不明、耳鸣，脉弦无力；脾胃气虚，土壅木郁，则两胁拘急，肠鸣腹胀，脉浮弦无力；肾阴阳两虚，则双下肢水肿，溲涩色黄，舌质嫩，苔水滑。随着病机进展而出现病证加重，则呈现足太阴、足厥阴、足少阴关、阖、枢功能障碍，其病证表现为膈塞、洞、泄、气绝、善悲、肾脉结而不通。此现象经文称为“折关败枢，开阖而走，阴阳大失”！代谢综合征气化障碍的始动因素是肾气不固，所发生的相关病证均与中土不枢相关。就气化障碍而言，其本在肾，其标在脾胃。经文给予临床的启示是符合代谢综合征气化障碍病机的。肾失气化则卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，由此而形成内生湿热血瘀证。
【经验方】固本肾气丸（《理虚元鉴》）化裁
党 参15g 生黄芪20g 生白术15g 茯苓12g 炙甘草6g 陈皮6g 山茱萸15g 柏子仁15g 桃仁9g 桂枝6g 菟丝子12g 五味子12g 炒杜仲15g怀牛膝15g 续断15g
证候目标：心胸烦热，两胁拘急，腹胀肠鸣，双下肢水肿，溲涩色黄。脉浮弦，沉取无力，舌质嫩红，苔水滑。伴有耳鸣、或头鸣，目不明。
（一）方解
《理虚元鉴》治疗阳虚证有两个处方，一个是固本肾气丸（原方组成：人参 黄芪 白术 当归 生地 炙甘草 酸枣仁 煨姜 鹿角胶）；另一个是还原丹（原方组成：远志 杜仲 牛膝 补骨脂 山药 茯神 锁阳 五味子 枸杞 山萸肉 熟地 菖蒲）。前者以建中法治疗肾阴阳两虚病证，取法于“阴阳形气俱不足，勿取于针，而调以甘药。”因虑及甘温易动伤肝血而生燥热，故用当归、鹿角胶、酸枣仁和生地养肝血以流通经络。后者以阴中求阳法治疗肾阴阳两虚证，取法于“益火之源，以消阴翳”。因虑及精血虚损，阴不生阳，故以温润之法治疗肾阳虚证，以期达到“少火生气”的治疗效果。因此处方取法固本肾气丸，以党参、生黄芪、生白术、茯苓、炙甘草补气调中，陈皮畅胸膈之气；合入苓桂草温阳化气以行津液；配伍柏子仁、桃仁、山萸肉、桂枝养血柔肝，达到补肝之血以化经络之瘀着；取法还元丹法温肾化气，用菟丝子合五味子固肾气以行津液；续断、怀牛膝、炒杜仲益肾通脉。
（二）临床应用
肾气不固与肾阴阳两虚常互为因果，一般说法可以平补阴阳，但甘温扶阳，补后天以充先天，所谓“精生于谷，谷以养神”却是一个最有效的方法。这也在以往的经典和前人的实践中得到反复证实。如《 灵枢·邪气脏腑病形》说：“诸（脉）小者，阴阳形气俱不足，勿取于针，而调以甘药。”杨上善注：“阴阳既竭，形气又微，用针必死。宜调以甘味之药，调其脾气，脾胃气和，即四脏可生也，此可以征焉。”此也是“百病以胃气为本”之义。如《金匮心典》说：“中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立则营卫流行而不失其和。又中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏，是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自主。是故欲救阴阳自和者，必求于中气；求中气之立者，必以建中。”
在临床实践中，还须注意补精纳气，化气化水，补阴补阳相辅而行的方法。双下肢水肿长期不退，而见阴虚之证，溲少赤涩，并见虚热。这种证候实质是阴阳两伤，有方有药，而疗效往往不佳。证似阴虚，舌质光嫩，但布水滑苔者，仍是阴阳两虚，而偏于阳虚，不能误认阴虚，漫投养阴药，以致伤阳碍胃，水肿之势更盛。明代汪绮石撰《理虚元鉴》说：“夺精、夺火主于肾，夺气主于脾。盖阳虚之证，虽有夺精、夺火、夺气之不一，而以中气不守为最险。故阳虚之治虽有填精、益气、补火之各别，而以急救中气为最先。有形之精不能速生，无形之真气所宜急固，此益气之所以切于填精也。回衰甚之火者有相激之危，续清纯之气者有冲和之美，此益气之所以妙于益火也……治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根；治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣……一曰清金保肺，无犯中州之土……一曰培土调中，不损至高之气……一曰金行清化，不觉水自流长，乃合金水于一致也”。
第七节 病例示范
王某，男，46岁，教师，太原市人。门诊病例。2014年5月10日初诊。
1.临床资料
主诉尿微量白蛋白异常增高3年余。3年前，因头重，身困，腰膝酸困就诊某中医院，体重指数28k g/m2，动脉血压150/92mmHg。因实验室反复检查发现空腹血糖7.3～ 8.1mmol/L，尿微量白蛋白378m g/L，尿常规：尿蛋白（+～++），尿沉渣未见红细胞和白细胞，甘油三酯2.1mmol/L，胆固醇酯6.7mmol/L，血尿酸556μmol/L，肝肾功能指标未发现异常，拟诊2型糖尿病肾病早期。遂口服二甲双胍肠溶胶囊控制血糖，辛伐他汀调控血脂，同时服用该医院益气养阴类中药协定处方（药物不详）、缬沙坦、百令胶囊等。连续治疗3年因尿白蛋白未见改善，故而一直担心会发生“肾衰”。因尿酸增高，询问患者得知其素嗜羊杂汤及黄糯米糕。刻下诉胸满腹胀，头身困重无力十分明显，间歇性伴阴囊潮湿，少腹部拘急不适。素有大便黏滞不爽史。舌质暗红，舌苔薄白而腻，舌根部垢腻，右脉浮弦无力，按之则涩，左脉沉细无力。空腹血糖波动在5.6～6.7mmol/L，糖化血红蛋白5.2%，血脂指标趋于正常值上限或略高。尿微量白蛋白382mg/L。
2.诊断思路
1）腹胀、头重、身困无力十分明显，且素有大便黏滞不爽史，初步印象似乎符合湿邪内蕴于脾的临床征象。
2）若脾失健运则绝无嗜好荤腥和煎炸甜食，显然，湿邪内蕴非脾失健运所为，且“肥者令内热，甘者令人中满”又是内生湿热的原因。
3）腹型肥胖若为脾气虚所为，则如《诸病源候论·五脏六腑病诸候卷十五》说：“脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化，呕逆，腹胀肠鸣，是为脾气之虚也。”由嗜好荤腥和煎炸甜食可知，腹型肥胖符合《灵枢·卫气失常》说“膏者多气，多气者热”“气涩血浊”，卫气失和由此露出端倪。
4）长期尿微量白蛋白阳性和腰膝酸痛，符合膏液流失，“髓液皆减，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸”经旨。因为《灵枢·五癃津液别》说：“津液和合而为膏者，内渗入骨空，补益脑髓”，又“肾主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛而泻之”。由此而悟得肾气不足而致气化障碍。
5）因气化障碍则胆气疏泄与敛降失调，气滞津结，故而阴囊潮湿，少腹部拘急则提示肝胆湿热，疏泄不利；且在上头重，在下大便黏滞不爽提示气机升降失调。
3.治疗经过
第一阶段（2014年5月10日～ 6月20日）：
嗜好荤腥和煎炸甜食，又有身困肢乏无力，与经文“谷入多而气少”的消谷善饥颇类似。津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行，因此形成内热灼津，气阴两虚，营卫不行虚实错杂的病机特点。另一方面，“津液在脾”，中土不枢也呈现湿热病机，故而体重指数仍然增高，腹型肥胖体征依然如故。虽湿热血瘀，但中土不枢，气阴两虚所当先固，所谓正虚之处正是容邪之地，故治法：益气养阴，化瘀生新，以玉泉丸化裁：
太子参20g 五味子12g 麦冬15g 生黄芪30g 陈皮9g 枳壳12g茯苓12g 苍术12g 天花粉30g 黄精20g 丹参15g 鬼箭羽15g 郁金12g元参15g 生地黄20g 枸杞20g
治疗效果：益气养阴以枢转中气，故精神转佳，但头目不清爽，口燥不欲饮，腹胀虽得以缓解，但有心下痞满不适，大便溏结不调，颈项强，背困，心悸善忘，脉浮数无力。尿微量白蛋白275mg/L，动脉血压126/82mmHg，血脂血糖指标未见异常。
第二阶段（2014年6月23日～7月30日）：
胃肠满虚无序更替导致化生水谷精气不足，致使卫气失常而饮留心下呈现心下痞和颈项强。胃肠满虚无序更替还可形成津气两虚，痰滞气逆病机以致头目不清爽，口燥不欲饮，心悸善忘，背困乏力，足踝和腓肠肌酸痛。虽然有脾胃气虚的病机，但其病机特点是以气阴两虚与痰滞血瘀并存为特点。故其治法：在益气养阴的基础上增养血通络之法，兼以涤痰清气以和顺胃气。投以和胃清神汤：
当归12g 川芎12g 白芍12g 桂枝9g 炙甘草9g 汉防己12g 太子参15g 远志9g 茯神9g 生白术12g 麦冬15g 五味子9g 茯苓15g 竹茹15g 生石膏20g 姜半夏6g 羌活6g 防风6g 鲜竹沥10ml
停服其他药物。
治疗效果：精神显著转佳，头目清爽，口中和，心下痞消失，颈项舒，背困乏力消失。但大便不成形，腰酸困，少腹拘急不适，阴囊潮湿同前。但治疗期间，多年夜眠多梦得以显著改善实属意外！尿微量白蛋白214mg/L。
第三阶段（2014年8月1日～9月30日）：
尿白蛋白虽有减少但仍未达到目标疗效，且腰酸困，少腹拘急不适，阴囊潮湿，良由肾气不足、气化障碍导致的气血不和、津液转输出入障碍和精化气、气生形障碍所导致的精血虚乏，气机失调所表现的气血不和又使气化障碍病证迁延不愈，即久病入络的血瘀病机。治法：益肾清热，化湿泄浊，活血通络。
赤芍10g 怀牛膝20g 丹参20g 鬼箭羽10g 生蒲黄10g 泽兰20g木瓜15g 石菖蒲6g 佩兰10g 车前子20g 凤尾草10g 白花蛇舌草20g制苍术10g 生地30g
治疗效果：气化障碍得以改善，阴囊潮湿，腰酸困，少腹拘急消失。停用降糖、调脂药物以后，血糖、血脂指标均未发现异常。尿微量白蛋白62mg/L，尤其是体重指数降至25kg/m2，身体轻健，精神、体力恢复如初。
第四阶段（2014年10月1日～12月31日）：
肾气渐复则气化障碍得以缓解，且《素问·阴阳应象大论》说：“男子四十，阴气自半矣”。虽肾气渐渐复原，由于尿微量白蛋白尚未恢复正常，故应固本肾气，使得肾得以藏精而泻浊。以固本肾气丸化裁：
太子参15g 生黄芪20g 生白术15g 茯苓12g 炙甘草6g 陈皮6g山茱萸15g 柏子仁15g 桃仁9g 桂枝6g 菟丝子12g 五味子12g 炒杜仲15g 怀牛膝15g 续断15g
治疗效果：自觉无不适，尿微量蛋白恢复正常，血脂、血糖、肝肾功能未见异常。
4.临证心得
1）这则医案支持我们在第1条得出的结论：气化障碍的同病异证现象十分突出，代谢综合征治疗也无一定之方，或兼痰积，或兼湿多者，或兼热多者，或兼湿热相伴者，或挟气者，诸多兼证皆缘于肾气不固，卫气失常。证候性质表现为虚实错杂，病证传变呈现兼证的多样性。
2）源于肾气不足的气化障碍，既有卫气失和，津液转输出入障碍，又有胃气失和，胆疏泄敛降失常的气机失调。代谢综合征的病机论述散落在《内经》不同的章节，经文所述病机转归出现在代谢综合征自然病程的不同阶段。需要指出的是，经文所揭示的气化障碍的病机转归规律并不局限于代谢综合征而是诸多病证中所表现的气化障碍规律。
3）代谢综合征湿热血瘀病机转归的关键因素在中气失调，胃气不和。脏腑气机逆乱所表现的津液代谢紊乱，血气不和所致的肝筋膜弛张，肠胃乃伤所致胃肠虚实有序更替节律紊乱所致精气神的损伤，尤其是脾不散精，胃气上逆促进代谢综合征湿热血瘀证的慢性进展。故《灵枢·邪气脏腑病形》说：“诸（脉）小者，阴阳形气俱不足，勿取于针，而调以甘药。”杨上善注：“阴阳既竭，形气又微，用针必死。宜调以甘味之药，调其脾气，脾胃气和，即四脏可生也，此可以征焉。”此也是“百病以胃气为本”之义。
4）气化障碍可以改善后，益肾固本又是不可缺少的方法。不容回避的问题是，超重或肥胖、高血压两项指征仍然是中医药代谢综合征治疗的难点。生活健康指导也是不容忽视的治疗措施之一，相反，虽药中肯綮，但若将理失宜也难于获得疗效。
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