一、体位
（一）侧卧位
患者侧卧位，身体略微前倾以便更好地显露肩部后方，采用扶手（arm rests）或垫枕（towels arm rests）等支撑肩关节前曲90度并轻度外展，整个上肢和肩部消毒并都位于术野内， 便于术中活动肩关节辅助骨折复位和评估活动范围；同时注意保护对侧上肢。侧卧位优点是能同时完成前方入路治疗关节盂前侧骨折或同侧锁骨骨折，缺点是不方便术中透视。
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（二）俯卧位
在喙突正前方置入卷起的毛巾允许肩胛骨的前伸和外旋，并改善手术窗的暴露。侧卧位优点是方便术中透视，缺点是不能同时完成前方入路，增加麻醉风险。
365站群二、传统Judet入路
（一）适应证
适用于陈旧性肩胛骨骨折、畸形愈合，和需要直视下复位的肩胛骨多处骨折。
（二）操作
定位肩峰后外侧角、肩胛冈、肩胛骨内侧缘，通过牵拉上臂被动活动肩胛胸壁关节来触诊定位肩峰后外侧角、肩胛冈、肩胛骨内侧缘。
传统Judet入路切口起自肩峰后外侧，向内沿肩胛冈至肩胛骨内上角，之后转向远侧，沿肩胛骨内侧缘延伸至肩胛骨下角。为使切口瘢痕远离突出的骨缘，接骨板更好被软组织覆盖，外牵的软组织瓣体积更小有助于显露肩胛骨外侧，传统Judet入路切口略作调整，切口起自肩峰后外侧，向内沿肩胛冈远侧缘（足侧缘）1cm至肩胛骨内上角，之后转向远侧，沿肩胛骨内侧缘的外侧1cm延伸至肩胛骨下角。 锐性切开皮肤、皮下、深筋膜，自肩胛冈切开三角肌止点，从肩胛骨内侧缘切开并向外游离冈下肌，根据显露和固定的需要自肩胛骨外侧缘切开并向外游离小圆肌，将包含皮肤、皮下、深筋膜、三角肌、冈下肌、小圆肌和肩胛上血管神经的软组织瓣牵向外上方，显露肩胛骨背面。复位和固定后，用不可吸收缝线将冈下肌缝合于斜方肌筋膜内侧，或者于肩胛骨内侧钻骨孔，经所钻骨孔缝合固定冈下肌。同样，用不可吸收缝线将三角肌缝合于筋膜袖，或者经肩胛冈所钻的骨孔缝合固定三角肌。
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（三）优点
允许医生多点充分操作骨折块便于复位。
（四）缺点
向外上方牵开的组织瓣，包含皮肤、皮下、深筋膜、三角肌、冈下肌、小圆肌和肩胛上血管神经，由于体积大和肩胛上血管神经束限制了冈下肌过度外牵，所以关节盂的显露受到限制。
三、改良Judet入路
（一）深层改良
1.保留冈下肌起点入路（改良Judet肌间隙窗口入路）
肩胛骨体部中央大都很薄，内固定通常置于周边骨质，所以切开冈下肌起点并牵开显露出的大部分骨面不适用于放置内固定，所以可以采用保留冈下肌起点入路（改良Judet肌间隙窗口入路）。
取Judet切口，切口起自肩峰后外侧，向内沿肩胛冈远侧缘（足侧缘）1cm至肩胛骨内上角，之后转向远侧，沿肩胛骨内侧缘的外侧1cm延伸至肩胛骨下角。 锐性切开皮肤皮下，用剪刀或手术刀自深筋膜游离皮瓣到肩胛骨外侧缘，用剪刀或手术刀自深筋膜游离皮瓣有助于确定这一平面，电凝（cautery）切开虽可减少出血，但难以区分皮下组织和深筋膜之间的平面。电凝用于控制穿出深筋膜血管的出血，将所有皮肤皮下组织作为一个整体皮瓣从深筋膜上游离并牵向外侧。切开三角肌内下缘深筋膜，从肩胛冈锐性切开三角肌后部并牵向外侧，留下约0.5cm的肌袖以备术毕缝合，缝线置于三角肌内侧筋膜有助于切开时牵拉。
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经2个骨窗显露骨折断端，一个骨窗是肩胛冈和冈下肌，另一个骨窗是冈下肌和小圆肌之间间隙，不切开冈下肌起点或不完全游离冈下肌，在冈下肌深层联通2个骨窗，之后显露肩胛颈和关节盂后部。
显露第1个窗口。
①自肩胛冈切开三角肌后2/3起点前外牵；留下约0.5cm的肌袖以备术毕缝合；自肩胛冈切开冈下肌。
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②内外侧游离冈下肌；指沿着肩胛冈基底自内向外触摸寻找冈盂切迹和肩胛上血管神经束；肩胛上血管神经束能够在内外侧移动1～2 cm 的距离后，用橡皮条牵开；牵开肩胛上血管神经束进一步显露关节盂；冈上肌和冈下肌自关节囊游离，并从肩胛颈钝性分离，显露关节盂缘。
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显露第2个窗口。
辨认冈下肌、小圆肌，之后在冈下肌（肩胛上神经支配）和小圆肌（腋神经支配）之间向深层游离，自头外侧向足内侧钝性解剖，冈下肌和小圆肌自肩胛骨下角游离6～8cm长，之后从远侧（足侧）向近侧（头侧）游离冈下肌，通过游离连接肩胛颈、关节盂和关节囊的疏松组织，将第2个窗口与第1个窗口连通，之后自肩胛骨游离冈下肌约5～6cm，为了便于复位和内固定，可以用橡皮带提起冈下肌。
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365建站客服QQ：800083652如果需要，锐性切开肩胛骨内侧缘深筋膜和冈下肌部分起点，之后在肩胛骨内侧缘放置接骨板。
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显露第2个窗口时需注意以下三个方面：
①冈下肌和小圆肌解剖形态。冈下肌和小圆肌位于同一筋膜室，这使得不易区分两者之间的界面。牵开深筋膜显示冈下肌和小圆肌，冈下肌位于小圆肌的内侧和头侧，呈三束（tripinnate），小圆肌呈单束（unipennate）。
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未完待续
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