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关健词：大便失禁 黄土汤 不寐 桂枝加龙骨牡蛎汤
魏x萍，女，67岁
初诊日期：2023年8月15日
主诉：反复大便失禁5年余
365站群现病史：患者于5年前因直肠癌术后开始出现反复大便失禁，大便急，大便不能自控，多则一天10余次，少则5一6次，常常弄脏裤子，烦恼不已，遂来我科求助中医诊治。
刻下症：大便失禁，大便急，大便不能自控，多则每天10余次，少则5一6次，常常弄脏裤子，大便不成形，粘臭，大便次数多时，肛门口灼痛，全身怕冷，尤以小腹部及大椎穴处明显。寐差，梦多，时有恶梦，易脱发，纳呆，时有胃脘胀痞，夜尿1次，舌质暗红有瘀斑，苔白腻，脉缓。
方证辨证：《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。黄土汤方亦主吐血、衄血。”恩师何庆勇教授总结黄土汤的方证为：大便失禁，便溏，大便急，黑便，全身怕冷，特别是腰部怕冷，或四肢发凉，心烦热。本案患者，大便失禁，大便急，大便不能自控，多则每天10余次，少则5一6次，大便不成形，粘臭，全身怕冷，尤以小腹部及大椎穴处明显，完全符合黄土汤的方证，故方证辨证为黄土汤证。
365建站客服QQ：800083652《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，一作目眶痛。发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”何师总结其方证为：噩梦频频，多梦见死人，少腹拘急，脱发，头晕目眩，梦遗失精，失眠，易疲劳，脉虚。其主证为：噩梦，脱发，脉虚。本案患者寐差，梦多，时有恶梦，易脱发，符合桂枝加龙骨牡蛎汤的方证，故方证辨证为桂枝加龙骨牡蛎汤证。
诊断：大便失禁 黄土汤证 不寐 桂枝加龙骨牡蛎汤证
治疗：黄土汤合桂枝加龙骨牡蛎汤
伏龙肝60g（布包先煎） 炒白术15g 制附片10g（先煎）阿胶珠15g 黄芩15g 生甘草10g 生地15g 桂枝15g 炒白芍15g 生姜15g 大枣20g 生龙骨15g 生牡蛎15g
4剂，水煎，分二次早、晚饭后服用。
二诊：患者以黄土汤为主方，随证进退，共服用50剂后，诉大便失禁好转，现能自行控制大便，大便次数减为每天3一4次，不成形。患者对治疗效果表示满意，原以为此症将伴随终生，想不到中医能帮大忙。
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按语：《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。黄土汤亦主吐血、衄血。甘草、干地黄、白术、附子炮、阿胶、黄芩各三两 灶中黄土半斤。上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。”此条阐述虚寒便血的证治。下血，即患者出现便血，所言先便后血，即先见大便，后见便血，出血部位离后阴较远，故称其为远血，应用黄土汤治疗。恩师何庆勇教授认为，血为中焦所化，脾胃虚弱，不能统摄血行，日积月累则脉道不利，渐生离经之血，诸多出血均由脾阳不振，摄纳无权所致，并总结黄土汤的方证为：大便失禁，便溏，大便急，黑便，全身怕冷，特别是腰部怕冷，或四肢发凉，心烦热。本案患者虽无便血，但大便失禁，便溏，大便急，全身怕冷，纳呆，时有胃脘胀痞，同样符合脾阳不振，摄纳无权的病机。患者原以为此症将伴随终生，想不到中医能帮大忙！感谢患者对本人的信任，更感恩恩师何庆勇教授的倾囊相授！
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作者介绍：
王体敏，男，主任中医师，仙居县人民医院南峰院区中医科主任，毕业于浙江中医药大学中医本科专业，学士学位。中国民间中医医药研究开发协会软组织诊疗专业委员会委员，台州市针灸学会理事，台州市针灸学会针灸文献专委会常委，并先后被评为：浙江省首届优秀基层医师，台州市首届基层名中医，仙居县群众最喜爱的十大医师。擅长:颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿痹痛、中风偏瘫、面神经麻痹等证的针灸推拿治疗，在仙居首先开展了压痛点强剌激推拿治疗颈肩腰腿痛及密集型银质针疗法治疗顽固性软组织疼痛，特色鲜明，疗效显著。近年来师从著名经方家，中国中医科学院广安门医院博士生导师何庆勇教授，专注于研究中医经方或中医经方结合针灸推拿对内科杂病的诊治，尤其对失眠、情志病、冠心病、心率失常、消化系统疾病等的中医治疗颇有心得。
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